朱洪洋 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院口腔科 224400

上頜前牙的埋伏阻生是造成牙弓畸形的常見原因，萌出間隙不足或萌出道異常是造成恒牙埋伏阻生的主要原因［1］。其對牙弓形態(tài)，咬功能和美觀影響較大，隨著正畸技術(shù)的不斷提高，加之與口腔外科相互合作的加強，使得大多數(shù)埋伏牙得以保留?，F(xiàn)將近年來我科對15例20顆9～17歲青少年上頜埋伏阻生前牙利用外科開窗導萌術(shù)與正畸牽引相結(jié)合的矯治過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇15例20顆上頜埋伏阻生前牙，男9例12顆，女6例8顆，年齡9～17歲。其中上中切牙8顆，側(cè)切牙6顆，尖牙6顆。臨床表現(xiàn)為乳牙滯留，上前牙缺如，鄰牙向缺隙傾斜移位，部分病例表現(xiàn)為前牙對刃或反。所有患者經(jīng)臨床檢查牙片、全景X線片或CT定位檢查，確定埋伏牙的形態(tài)、牙根發(fā)育情況及有無彎曲畸形，并確定準確位置，其中正常位埋伏牙10顆，腭側(cè)埋伏6顆，唇側(cè)埋伏4顆。

1.2 治療方法 （1）定位：對患者拍攝常規(guī)牙片、全景片、頭顱側(cè)位片，同時根據(jù)臨床需要拍攝曲面斷層片、CT片檢查分析，以確定埋伏牙的發(fā)育情況及手術(shù)的進路方向、暴露范圍，并確定正畸附件附著點和牽引方向。（2）局部擴展間隙：對埋伏牙間隙不足的，先擴展間隙，在埋伏牙兩側(cè)鄰牙托槽間置螺旋彈簧擴展間隙，對上頜前部發(fā)育不足的，可用澳絲在兩側(cè)第一磨牙前彎制“Ω”曲擴大牙弓以擴展前牙間隙。（3）外科開窗：待間隙擴展開后，常規(guī)麻醉下行開窗術(shù)，暴露牙冠，用腎上腺素棉球充分止血，外科手術(shù)方法有多種如橫切法、環(huán)切法和翻瓣法等。（4）正畸牽引治療：在暴露的牙冠上粘接Begg托槽、舌側(cè)扣或方絲弓托槽，牽引絲一頭固定在正畸托槽上，一頭從牙槽嵴頂?shù)那锌诨蚋鶕?jù)牽引方向的需要，從黏骨膜瓣中穿出，連接在牽引裝置上，進行正畸牽引，可以用橡皮圈、彈力線、拉簧和鎳鈦絲輔弓等，固定在主弓絲上（主弓絲采用粗的圓絲或方絲，以增加支抗），用輕柔持續(xù)的牽引力對埋伏牙進行牽引，牽引力一般在50～60g為宜，每4周復診1次，當埋伏牙牙冠大部分牽引萌出后更換方絲弓托槽，應用方絲弓固定矯正技術(shù)排齊牙列。

2 結(jié)果

20顆上頜埋伏阻生前牙，經(jīng)過4～20個月矯治全部萌出排齊，未出現(xiàn)矯治后牙髓壞死，未見鄰牙或埋伏牙牙根吸收，牙齦附著良好。

3 討論

3.1 埋伏牙發(fā)生的原因 目前大多數(shù)學者認為導致青少年上頜前牙埋伏阻生的原因十分復雜［2］。有學者認為全身和局部因素均可導致埋伏阻生牙的發(fā)生，但尤以局部因素引起者為主，且多見于萌出間隙不足者；其次導致埋伏阻生的原因還有乳牙滯留、多生牙、牙胚異常因素等。有學者認為含牙囊腫及其囊腫病變、近親遺傳和頜骨發(fā)育異常等因素也是引起埋伏阻生的一個重要原因［3］。

3.2 埋伏牙的定位 埋伏牙的定位基本上依據(jù)臨床檢查，結(jié)合牙片、咬合片、全景片、頭顱側(cè)位片等輔助檢查來確定。近年來有學者通過螺旋CT三維重建對頜骨內(nèi)埋伏阻生牙進行定位［4］。該方法可以從多個角度完整清晰地顯示埋伏牙的位置、大小、方向及與鄰牙的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供了更加可靠的信息，也更加有利于助萌方案的設(shè)計與實施。

3.3 治療時機與方法的選擇 對埋伏牙的治療、牽引時機要早。在牙根的正常發(fā)育中上皮根鞘起著十分重要的作用，隨著牙根的生長，牙胚向口腔方向移動，為牙根的繼續(xù)生長提供間隙。在埋伏牙的治療中，控制好上皮鞘的固有發(fā)育潛能，對治療成功有決定意義。對埋伏牙的治療首先要開辟足夠的間隙，去除埋伏牙萌出的阻力因素，是埋伏阻生牙自然萌出或外科導萌的必需條件。對埋伏牙萌出潛力的準確評估是選擇橫切法或助萌法的關(guān)鍵。因乳牙早失、外傷等因素造成軟組織肥厚而引起上前牙埋伏阻生的，其生長方向正常，有自行萌出能力并有足夠的萌出間隙，可采用橫切法助萌，埋伏阻生牙無需正畸牽引即可自行萌出。該方法操作簡單，療程短，效果好（本文有6例采用此法）。對于唇側(cè)位置較深或腭側(cè)的埋伏阻生牙，可以采用開窗導萌術(shù)，該法適用于各種軟、硬組織阻生的埋伏阻生牙，具有埋伏牙導萌迅速和牙周組織附著良好的優(yōu)點（本文有14例采用此法）。在手術(shù)過程中應注意操作要準確輕柔，去骨范圍以暴露不影響牙冠面粘貼牽引附件為宜，應注意保留牙槽嵴頂?shù)念a側(cè)緣牙槽骨，這有助于埋伏牙萌出后建立良好的牙周組織附著。牽引力應輕柔持續(xù)，大小宜控制在50～60g之間，因為牽引力過大容易引起被牽引的埋伏牙牙髓壞死，附著齦喪失，還可能使正畸附件松動、脫落，這樣就必須重新開窗粘貼附件，增加患者痛苦。另外牽引力的方向應將埋伏牙向備好的間隙處引導，同時將埋伏牙拉離鄰牙牙根，防止造成鄰牙牙根的吸收，嚴格控制牽引力的大小及方向，避免發(fā)生埋伏牙及鄰牙的牙根吸收及牙髓活力異常。在牽引埋伏牙萌出時應提供足夠的支抗。可根據(jù)情況選用較粗的圓絲、方絲，結(jié)合彈力線牽引，粗絲可以對抗牽引力的反作用力，防止對鄰牙的傾斜壓入，維持牙弓形態(tài)，也可使用推簧、上頜牙弓腭側(cè)裝配改良Nance托等維持間隙和避免鄰牙傾斜，還可以應用活動矯治器或?qū)?cè)牙來加強支抗。

總之，采用固定矯治器配合外科手術(shù)治療埋伏阻生上前牙的方法，提高了埋伏阻生牙的保留成功率，對保持牙弓形態(tài)的完整、恢復功能、改善面形有積極的作用。

［1］傅民魁.口腔正畸學〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：44.

［2］祁德強.青少年上頜牙埋伏的正畸治療〔J〕.口腔醫(yī)學，2008，28（8）：439.

［3］王鵬.上頜前牙埋伏阻生32例固定正畸矯治效果分析〔J〕.基礎(chǔ)醫(yī)學論壇，2009，13（10）：337－338.

［4］陳杰，范存暉，許濤，等.64層螺旋CT三維重建對頜骨內(nèi)埋伏牙定位研究〔J〕.青島大學醫(yī)學院學報，2009，45（1）：16.