宋菊民 上海市交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院奉城分院普外科，上海市 201411

直腸癌是老年人常見的惡性腫瘤之一，老年直腸癌患者早期癥狀常不明顯，就診時(shí)多屬晚期，且老年人器官老化，常伴有各種合并癥，手術(shù)耐受力降低，因此老年直腸癌患者臨床治療有特殊性。本研究回顧性分析2003年6月－2011年8月老年直腸癌患者30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中男22例，女性8例，年齡60～82歲，平均年齡73.6歲，病程2周～44個(gè)月，平均13個(gè)月；22例（73.33%）患者術(shù)前直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤；12例（40.00%）患者合并有結(jié)腸息肉。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：首發(fā)癥狀以便血和大便次數(shù)增多最為常見，便血（包括鮮血及黏液血便）27例（90.00% ），大便習(xí)慣改變22例（73.33%）；術(shù)前有貧血表現(xiàn)17例（56.67%）。1例并發(fā)急性腸梗阻行急診手術(shù)治療。患者術(shù)前誤診率達(dá)46.67% （14/30），誤診便秘5例，結(jié)直腸炎4例，痔4例，肛裂1例。合并癥：術(shù)前有合并疾病者25例（83.33% ），合并2種以上疾病者23例（76.67%），主要并存病有：高血壓、心律失常、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方式 行 Miles術(shù)式者13例（43.33%），行Dixon術(shù)式者11例（36.67）%；行 Hartmann術(shù)式者2例（6.67%）；行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)4例（13.33%）；腫瘤手術(shù)切除率達(dá)86.67%。

1.4 腫瘤部位及病理 癌腫距肛緣7cm以下者16例（53.33%），距肛緣7～10cm者9例（30.00%），距肛緣10cm以上者5例（16.67%）；按腫瘤大體病理分型：隆起型17例（56.67%），潰瘍型9例（30.00%），浸潤型4例（13.33%）；按組織學(xué)病理分型：乳頭狀腺癌7例（23.33%），管狀腺癌20例（66.67%），黏液腺癌3例（10.00%）；組織學(xué)分級：高分化腺癌21例（70.00%），中分化腺癌7例（23.33%），低分化腺癌2例（6.67%）；Dukes分期：A 期5例（16.67%），B期15例（50.00%），C期6例（20.00%），D期4例（13.33%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（20.00%）。

2 結(jié)果

10例（33.33%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染3例，肺部感染3例，泌尿系感染2例，腸瘺1例，腸梗阻1例；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡1例，死亡率為3.33%。

3 討論

目前老年直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，由于老年患者重要器官功能減退，加之常伴發(fā)其他疾病，對手術(shù)耐受性差，了解老年患者在外科治療方面的特殊性對臨床治療有重要意義。老年直腸癌患者病程多遷延，誤診率高，與以下因素有關(guān)：（1）老年人感覺遲鈍或者同時(shí)患有其他老年病而忽略了一些提示癥狀；（2）患者或家屬認(rèn)識不足，易忽視常見的、輕微的癥狀，未及時(shí)就醫(yī)；（3）老年人比較保守，常對腸鏡等侵襲性的檢查有恐懼心理，難以耐受；（4）醫(yī)生未能及時(shí)診斷疾病，未行直腸指檢而造成漏診。老年患者出現(xiàn)了不明原因的貧血，應(yīng)考慮有結(jié)直腸疾患的可能，對于老年患者不應(yīng)簡單做出便秘、結(jié)直腸炎及痔的診斷；（5）未采取有效治療方法，老年直腸癌患者合并腺瘤性息肉比例較高，腺瘤性息肉已被公認(rèn)為癌前病變，腺瘤癌變是老年直腸癌重要原因。因此，老年性大腸癌患者外科治療應(yīng)持積極態(tài)度［1］。

本組資料顯示腫瘤病理類型多為管狀腺癌，分化較好，腫瘤轉(zhuǎn)移較緩慢，盡管老年人體質(zhì)下降，各器官功能減退且多伴有內(nèi)科疾病，但只要做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，大多數(shù)患者有根治性切除的條件。本組腫瘤切除率為86.67%，4例乙狀結(jié)腸造口術(shù)均為癌周圍組織廣泛浸潤未能切除。并存病是增加手術(shù)危險(xiǎn)性的主要因素［2］，本組老年患者并發(fā)疾病高達(dá)83.33%，因此，圍手術(shù)期并存病的合理處理是降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵。對老年患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查并完善輔助檢查。高血壓、冠心病是最常見的并存心血管疾病。高血壓患者術(shù)前應(yīng)正規(guī)內(nèi)科治療直至術(shù)晨。血壓控制在145/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）為宜，突然停用降壓藥可能導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭和腦血管意外等［3］。術(shù)后可用硝普鈉維持血壓，同時(shí)積極防治心衰和心律失常。老年患者肺功能差，易發(fā)生肺部感染，術(shù)前應(yīng)促進(jìn)排痰，改善通氣。術(shù)后根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，液體應(yīng)24h勻速輸入，切忌過量、過速輸液以防發(fā)生肺水腫、心衰。糖尿病也是老年人常見并存病，術(shù)前應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，尤其是隱性糖尿病易漏診。對糖尿病患者術(shù)前應(yīng)控制糖代謝，糾正水電解質(zhì)失衡。通過控制飲食、口服降糖或使用胰島素，使血糖控制在12mmol/L以下，術(shù)前常規(guī)使用正規(guī)胰島素，嚴(yán)密監(jiān)控血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。糖尿病患者免疫力低下，易發(fā)生感染，術(shù)前要控制感染病灶。老年患者常伴貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及其他并存癥，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)支持療法。

目前直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療是根治性的腹會陰聯(lián)合切除或低位前切除，手術(shù)的根治范圍取決于病理和臨床分型。有研究報(bào)道，老年患者行直腸癌的根治性手術(shù)切除后，大多數(shù)的患者無日常生活能力和生活質(zhì)量的明顯下降［4］。保肛手術(shù)可避免根治術(shù)一些副作用，但要合理選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)原則。充分術(shù)前準(zhǔn)備、選擇最佳手術(shù)方式對改善老年患者癥狀及預(yù)后有積極意義。

總之，積極的外科治療是老年直腸癌患者最好的治療方法，合理處理并存病、有效的預(yù)防和治療并發(fā)癥是提高療效的關(guān)鍵。

［1］李世擁.直腸癌保肛術(shù)的進(jìn)展〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，10（2）：96－97.

［2］Isobe H，Takasu N，Mizutani M，et al.Management of colorectal cancer in elderly patients over 80years old〔J〕.Nippon Ronen Igakkai Zasshi，2007，44（5）：599－605.

［3］吳國豪.重視合并心血管疾病的普通外科病人圍手術(shù)期處理〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（2）：81－83.

［4］Amemiya T，Oda K，Ando M，et al.Activities of daily living and quality of life of elderly patients after elective surgery for gastric and colorectal cancers〔J〕.Ann Surg，2007，246（2）：222－228.