杜福禎

天津市東麗區(qū)衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校 300300

嚴(yán)重的外傷是指多臟器損傷或多處外傷，常指可能出現(xiàn)致命性損傷的危險(xiǎn)，通常累及頭部、胸部、腹部和四肢，代表著損傷嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)中的15分及更高的狀態(tài)［1］。這樣的患者常需要最快捷、準(zhǔn)確地進(jìn)行損傷情況的診斷，這也是住院治療后的首要任務(wù)。上世紀(jì)九十年代末，多螺旋CT普及之前，超聲檢查是對(duì)這種患者進(jìn)行診斷的首選方法，它能夠獲得橫斷面的影像資料，而且超聲廣泛使用、易于操作和價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)非常明顯。即使是在今天，它仍然與多螺旋CT結(jié)合使用，對(duì)那些持續(xù)性嚴(yán)重外傷患者進(jìn)行急診診斷，尤其是在歐洲這種情況更為常見(jiàn)。本文主要對(duì)超聲檢查嚴(yán)重外傷的作用進(jìn)行綜述，對(duì)急診檢查所使用的適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析超聲在嚴(yán)重外傷患者中使用的可靠性和缺陷。

1 超聲檢查技術(shù)和檢查指征

腹部鈍傷或穿通傷常使用超聲檢查進(jìn)行損傷評(píng)估。在大型醫(yī)院中大約有1/4的損傷程度超過(guò)15分的患者會(huì)合并腹部損傷，正因?yàn)閲?yán)重?fù)p傷中腹部損傷的比例較高，且這種腹部損傷?？芍旅允褂贸曔M(jìn)行急診檢查是非常必要的。外傷及休克的患者在急診搶救的黃金時(shí)間內(nèi)如出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，則死亡率會(huì)顯著升高，一般是每過(guò)3min患者的死亡率就會(huì)增加1%。如果患者出現(xiàn)血壓下降且狀態(tài)不穩(wěn)定，超聲檢查可以在進(jìn)行進(jìn)一步的CT檢查前就確定患者是否需要緊急手術(shù)。

腹部超聲檢查在嚴(yán)重外傷病例中常使用FAST檢查法，即外傷患者重點(diǎn)部位超聲檢查法，這種方法可以快速瀏覽腹膜腔內(nèi)情況，檢出游離液體，因?yàn)檫@種游離液體恰恰是急性出血和內(nèi)臟損傷的間接征象。該檢出方法是盡可能讓患者仰臥，并使超聲波穿通透入腹部深度至少20cm，所以常使用3.5～5.0MHz的凸面換能器［2，3］。其掃查的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)試圖［4］包括a，橫斷面掃查劍突下區(qū)域用來(lái)診斷心包積液和肝左葉損傷；b，縱向掃查右上腹用來(lái)顯示肝右葉、右腎以及肝腎隱窩，該處在患者仰臥時(shí)可能充盈液體；c，縱向掃查左上腹，顯示左腎、脾和脾腎間隙，該處可能出現(xiàn)游離的腹腔積液；d，橫向和縱向掃查恥骨上區(qū)域，用來(lái)檢查膀胱、子宮直腸陷凹（或直腸膀胱陷凹），這個(gè)陷凹是腹膜的一個(gè)凹陷處，女性的陷凹位于子宮和直腸間，男性的陷凹在直腸和膀胱間，也稱為Douglas窩，和肝腎隱窩一樣，這個(gè)陷凹也可能聚積腹腔內(nèi)液體。除了以上四種標(biāo)準(zhǔn)視圖外，為除外胸腔積液，需要做左右雙側(cè)的縱向胸腔掃查，由于這種掃查可以很快完成，所以在伴有胸部損傷的嚴(yán)重外傷患者的FAST掃查中要常規(guī)加上這個(gè)掃查序列。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的超聲檢查醫(yī)師正確進(jìn)行FAST掃查一般僅需5min，但對(duì)于部分患者很難獲取標(biāo)準(zhǔn)視圖，則檢查時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，如果懷疑有出血可能，超聲醫(yī)師則不應(yīng)花費(fèi)過(guò)多的時(shí)間來(lái)獲取所謂標(biāo)準(zhǔn)FAST掃查。

2 腹腔內(nèi)損傷的檢查

文獻(xiàn)中有很多關(guān)于FAST檢查序列和常規(guī)超聲檢查對(duì)于嚴(yán)重外傷患者診斷價(jià)值的研究，其中多數(shù)列出了診斷的敏感性和特異性，但由于超聲檢查設(shè)備、使用方法、操作者熟練程度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同，這些數(shù)據(jù)的差距也不小。但對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷情況下的超聲檢查，其主要目標(biāo)，尤其是FAST掃查序列的主要目的就是檢出腹腔內(nèi)游離液體的聚積以及臟器損傷的特征性表現(xiàn)。

腹腔內(nèi)游離液體聚積處最常見(jiàn)于肝腎隱窩、脾腎隱窩和Douglas窩。30%～40%的育齡婦女的Douglas窩內(nèi)會(huì)出現(xiàn)50ml左右的液體，這常常是生理性的，而超過(guò)100ml則被認(rèn)為是病理性的，但生理性積液的機(jī)制并不清楚。多數(shù)研究報(bào)告認(rèn)為FAST掃查序列對(duì)于腹腔內(nèi)游離液體的檢出敏感性是較高的，在0.64～0.98間，而特異性則更高，達(dá)到了0.86～1.00，這些數(shù)據(jù)的區(qū)間較大是因?yàn)椴煌芯拷M中的超聲檢查者水平和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有所不同所造成的。FAST掃查序列是否能夠檢出液體的聚積很大程度上取決于液體聚積的絕對(duì)量值，Branney［5］等認(rèn)為200ml液體的聚積是所能檢出的下限，且液體量越大，檢出的敏感性越高。由于腹腔內(nèi)液體聚積的分布情況受解剖結(jié)構(gòu)和病理情況的制約，如術(shù)后出現(xiàn)的瘢痕和粘連會(huì)影響液體聚積的分布，所以若不能對(duì)所有液體聚積部位全部進(jìn)行檢查，那么FAST檢查的敏感性就會(huì)下降。

對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的檢查是超聲診斷外傷患者的又一重要目的，并因此可以確定患者是否需要進(jìn)行緊急手術(shù)和介入手術(shù)。而且對(duì)于一般狀況穩(wěn)定且不需要緊急介入手術(shù)的患者，如果最初的超聲檢查質(zhì)量有保障，則無(wú)需進(jìn)行下一步的影像學(xué)方法的檢查，這對(duì)于兒童和孕婦來(lái)說(shuō)，避免進(jìn)一步的X線輻射損傷是很重要的。雖然FAST最常用于嚴(yán)重外傷的患者中，但它的診斷作用實(shí)際上是有限的。很多報(bào)道表明在沒(méi)有合并血腹的情況下，實(shí)質(zhì)臟器損傷的損傷常被 FAST 掃查所遺漏［6～8］。

外傷性的肝損傷表現(xiàn)多種多樣，肝實(shí)質(zhì)撕裂的超聲表現(xiàn)從低回聲到高回聲都可出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，肝臟撕裂成為低回聲表現(xiàn)或囊性變需要一定的時(shí)間。這種多種多樣的回聲表現(xiàn)使得超聲診斷肝裂傷變得相對(duì)困難，尤其對(duì)于超聲新手更是這樣。同樣在急性肝損傷時(shí)為檢查細(xì)微的肝實(shí)質(zhì)異常則可能花費(fèi)更多的檢查時(shí)間。另外，如果肝臟出現(xiàn)彌漫型病變，如脂肪變、肝硬化等就會(huì)使肝臟損傷的檢查更為復(fù)雜和困難。

腹部鈍傷中，脾是最常見(jiàn)的受累臟器，可以占到全部腹部損傷的30%，由于在吸氣時(shí)脾和左下肺出現(xiàn)重疊，所以脾常不能被全部顯示清晰，來(lái)自于足側(cè)的肋骨也會(huì)使脾的可顯示性受到影響。脾的損傷最常見(jiàn)的是包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)的撕裂，后者和肝臟撕裂表現(xiàn)相似，并無(wú)特異性的回聲形式。從技術(shù)上講假性動(dòng)脈瘤是可以在彩色多普勒上診斷的，但并不是使用FAST方法檢出，故類似這樣的損傷有可能被漏診。脾損傷的治療包括保守治療、栓塞止血和手術(shù)。確定損傷的確切范圍才能制定出適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。在FAST檢查法的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一會(huì)議上并沒(méi)有結(jié)論認(rèn)為超聲檢查能夠獨(dú)立進(jìn)行器官損傷的分級(jí)和治療方案的制定，這仍需更為成熟的影像學(xué)檢查方法進(jìn)行核實(shí)。

腎臟的損傷不像肝脾損傷那么常見(jiàn)。右腎常能很好的顯示，而左腎由于腸管內(nèi)氣體的重疊或肋骨的干擾在FAST檢查中有時(shí)會(huì)顯示不清，而且多數(shù)情況下并不能做到讓患者采取俯臥位來(lái)采集其他角度的視圖。和脾損傷一樣，只有明確的損傷范圍，才能制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。累及集尿系統(tǒng)的腎破裂和輸尿管的損傷不易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟蛲鉂B很難被檢出。在強(qiáng)化CT檢查中對(duì)比劑注射后10min的腎盂排泄期圖像上則可明確顯示從集尿系統(tǒng)和輸尿管溢出的對(duì)比劑，從而確定破裂的位置和范圍。多數(shù)研究認(rèn)為腎臟損傷的檢出率要低于肝脾損傷的檢出率。

腹部外傷中胰腺損傷的發(fā)生率較低［9］，常小于2%，但由于其病變嚴(yán)重程度較大，且致死率較高，所以快速準(zhǔn)確的診斷勢(shì)在必行。由于腸氣的影響，胰腺的超聲顯影有些困難，而且常規(guī)FAST檢查不包括胰腺，所以細(xì)微的挫傷和小的破裂常被漏掉。同樣對(duì)于小腸、腸系膜的顯示超聲也有一定困難，一般僅能顯示腸壁增厚、氣腹和局部游離液體。由于FAST檢查會(huì)漏檢腹部的大部分，所以僅使用該法進(jìn)行這些部分損傷的檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。另外，也沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道使用超聲評(píng)價(jià)膀胱損傷，腹膜內(nèi)膀胱破裂會(huì)造成Douglas窩積液，但積液量的確定要靠損傷前膀胱的充盈程度來(lái)確定，腹膜外的膀胱破裂不會(huì)產(chǎn)生液體聚積。由于膀胱壁完整性的評(píng)估只能在膀胱充盈時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以有必要時(shí)可以使用尿管逆行性充盈膀胱來(lái)完成評(píng)估，但插管后膀胱內(nèi)積氣會(huì)影響超聲圖像的質(zhì)量，給評(píng)估帶來(lái)困難。

穿通傷更易于造成心臟的損傷，大的損傷可導(dǎo)致出血而死，細(xì)微的心包閉合性損傷和隱匿性心臟損傷的患者看似狀態(tài)穩(wěn)定，但因心包積液而致心腔內(nèi)壓力增大時(shí)，患者的狀態(tài)常會(huì)急劇惡化，這時(shí)需立即進(jìn)行減壓。經(jīng)心包的采集視圖對(duì)于檢出心臟損傷的敏感性很高，所以常規(guī)FAST檢查要包括心包掃查。

3 超聲檢查在嚴(yán)重外傷中的限度

超聲檢查在嚴(yán)重外傷患者中很常用，但它仍有一些較明顯的限度。如前所述，在腹部實(shí)質(zhì)性臟器的檢查中FAST的診斷價(jià)值不太穩(wěn)定，主要涉及檢查設(shè)備的差異和檢查者的經(jīng)驗(yàn)差別。在多組不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師間進(jìn)行的超聲檢查對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率出現(xiàn)明顯的差別，這也是超聲檢查中所謂的檢查者高度依賴性的缺陷。

另外在嚴(yán)重外傷情況下，給超聲檢查者可操作的空間較小，如果患者沒(méi)有被完全去除衣物，檢查者甚至很難接觸到被檢部位?；颊咴跈z查中出現(xiàn)躁動(dòng)也會(huì)明顯影響診斷效果，需要心肺復(fù)蘇的患者其腹壁運(yùn)動(dòng)幅度較大，則很難得到滿意的圖像。同時(shí)被檢部位如被血液、臟物所污染也會(huì)影響圖像評(píng)價(jià)。被檢部位的皮下氣腫會(huì)使該部位不能進(jìn)行診斷［10］。

綜上所述，超聲檢查在嚴(yán)重外傷患者的診斷中有很多積極的作用，在一些方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但在復(fù)雜情況下也會(huì)出現(xiàn)一定的限度，在病情允許的情況下，仍需多螺旋CT的診斷進(jìn)行驗(yàn)證，更多的經(jīng)驗(yàn)仍需大病例組的積累。

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