陳同排 江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院兒科 222100

遺傳性大皰性表皮松解癥（Epidermolysis Bullosa，EB）是一組以輕微外傷后，皮膚和黏膜水皰形成為共同特征的基因遺傳性皮膚病，臨床表現(xiàn)依分型不同輕重不一。我院于2010年11月收治1例新生兒EB患兒，考慮為單純型大皰性表皮松解癥（EBS），有其自身特點?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

孫某之女，生后1d，因 “反應差、全身出皰疹并表皮剝脫1d”入院?；純合档谝惶サ谝划a(chǎn)，因羊水少、臍繞頸足月剖宮產(chǎn)，在當?shù)匦l(wèi)生院出生，生時羊水少、羊水Ⅱ渾濁，哭聲尚可，Apgar評分情況不詳，生后即發(fā)現(xiàn)患兒全身皮膚散在水皰，易摩擦處見部分表皮剝脫、滲液，并漸增多?；純荷笠恢狈磻^差，時有哭鬧，進少許溫水，無嘔吐、抽搐、陣發(fā)性面色青紫，小便、胎糞已解3～4次。查體：T 37.0℃，P 125次/min，R 30次/min，體重4kg，足月新生兒貌，神志清，呼吸尚平穩(wěn)，哭聲低啞、反應較差、易激惹，面色紅潤，皮膚無黃染，全身皮膚可見較多水皰、皰液淡黃色，四肢、臀、背部表皮有剝脫、Nicolsky征陽性、剝脫處皮膚潮紅滲液，頭顱無畸形、頭部無血腫、前囟平軟，雙眼球結膜無出血、雙瞳孔直徑2.0mm、對光反應靈敏，耳廓無畸形，口唇紅潤，口腔黏膜可見芝麻大皰疹，頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，心率125次/min、律齊、心音有力、未聞及雜音，腹膨隆、臍部包扎好無滲血、腹軟、肝脾肋下未及，四肢未見畸形，手足掌跖部皮膚較一般新生兒粗糙，指（趾）甲稍增厚粗糙，四肢肌張力稍高，原始生理反射引出不完全。輔助檢查：血常規(guī)WBC 19.63×109/L，RBC 5.14×1012/L，PLT 180.00×109/L，HB 172.00g/L；C－反應蛋白18.2mg/L（正常值＜8mg/L）；血生化：總膽紅素101.0μmol/L，直接膽紅素1.3μmol/L，間接膽紅素99.7μmol/L，總蛋白51.8g/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白19.5g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74.0U/L，堿性磷酸酶129.0U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶127.0U/L ，乳酸脫氫酶703.0U/L，葡萄糖3.83mmol/L，腺苷脫氫酶12.8U/L，α－羥丁酸脫氫酶511.7U/L，腎功能、電解質(zhì)正常；梅毒螺旋體抗體陰性；血培養(yǎng)陰性；皰液革蘭氏染色涂片未檢出細菌；頭顱CT：腦組織散在少許低密度影，腦室稍縮小，后枕部見少許高密度影。家族史：患兒爺爺、爸爸、姑姑有家族性遺傳性掌跖角化史，并且患兒爸爸、姑姑出生時也曾全身出現(xiàn)皰疹及脫皮，觀察爺爺手足可見掌跖部呈現(xiàn)很厚的黃色堅硬的角化斑塊，并有裂紋。根據(jù)患兒出生史、癥狀體征、輔助檢查、家族遺傳病史，入院診斷為：（1）新生兒遺傳性大皰性表皮松解癥（單純型）；（2）缺氧缺血性腦病。入院后患兒置暖箱，身下鋪無菌多層紗布、身上蓋多層無菌紗布、每天更換，皰液多的大皰用無菌注射器抽出液體，已剝脫的創(chuàng)面每4h用碘伏棉簽輕擦；常規(guī)補液、減輕腦水腫、營養(yǎng)腦細胞、活血化淤治療；青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀預防感染；補鈣、鎮(zhèn)靜及口服維生素AD、維生素E等治療，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)。治療6d后，患兒全身未再出現(xiàn)新的皰疹，脫皮部位皮膚干燥、無疤痕，無易驚惱人，吃奶睡眠好，因自身原因要求出院，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

大皰性表皮松解癥已明確是一種少見的、遺傳性皮膚病，多在新生兒期即發(fā)病，結合文獻資料做以下總結。

2.1 發(fā)病率 大皰性表皮松解癥是一組少見的基因遺傳性水皰樣皮膚疾病，發(fā)生率為2/10萬活產(chǎn)兒［1］。國外報道輕型即單純型（EBS）發(fā)生率為1/5萬，而重型約1/20～1/50萬［2］。

2.2 發(fā)病機制 現(xiàn)已證實，EBS主要是由角蛋白5（KRT5）和角蛋白14（KRT14）基因的突變所致，角蛋白是角質(zhì)形成細胞的主要結構蛋白，是中間絲家族的重要成分，KRT5和KRT14分別編碼角蛋白5和14，其突變導致異常角蛋白表達，干擾中間絲合成，異常的角蛋白聚集在細胞核下方和半橋粒上，引起角質(zhì)形成細胞的破裂。伴發(fā)肌肉營養(yǎng)不良EBS，是由編碼網(wǎng)蛋白的PLEC1基因突變引起。一般致病基因的高度保守交界區(qū)突變引起的臨床表型較重［3］。

2.3 診斷與鑒別診斷 目前國際診斷分型的金標準根據(jù)透射電鏡下水皰發(fā)生的超微結構水平，解剖學上分為三型：單純型（皮膚裂隙位于表皮基底細胞層）、交界型（皮膚裂隙位于真表皮交界處的基膜中）、營養(yǎng)不良型（皮膚裂隙位于基底膜下）。單純型大皰性表皮松解癥（EBS）又可分為4個亞型：限局型或 Weber－coekayne（EBS－WC）型、斑駁色素型（EBSMP）、皰疹型或 Dowling－Meara（EBS－DM）型、Ogna變型的EBS（EBS Ogna Variant）［4］。本例患兒自出生后即發(fā)病，周身及口腔反復出現(xiàn)水皰及脫皮，摩擦后易發(fā)生，結合家族遺傳病史，單純型大皰性表皮松解癥的診斷可明確，因我院不能做透射電鏡檢查及基因檢查，不能明確其亞型。譚燕紅等［5］報道角蛋白14突變導致Dowling－Meara亞型單純型大皰性表皮松解癥伴色素沉著1例與本病相似。本病需要與新生兒膿皰瘡、葡萄球菌燙傷樣綜合征、先天梅毒進行鑒別。新生兒膿皰瘡皮損特點為皰周紅暈不明顯的薄壁膿皰、皰的分布無明顯規(guī)律、皰液培養(yǎng)陽性；葡萄球菌燙傷樣綜合征主要由凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組71型和55型金黃色葡萄球菌感染所致，主要表現(xiàn)為全身泛發(fā)性暗紅色紅斑伴松弛性大皰及表皮剝脫，皮損狀似燙傷，常有發(fā)熱等全身癥狀，血培養(yǎng)可陽性；先天性梅毒大皰分布在掌跖部，梅毒抗體陽性。

2.4 治療 單純型和營養(yǎng)不良型用大量維生素E可減輕癥狀。交界型可短期應用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解癥狀。此外，需要精心護理，避免外傷、摩擦、受熱，保護創(chuàng)面，防止繼發(fā)感染，給予營養(yǎng)支持。局部用堿性成纖維細胞生長因子促進表皮生長［1］。

2.5 預后 根據(jù)不同分型，其預后不同。單純型患兒很少危及生命，皮膚愈后不留瘢痕，很少累及甲，不累及牙齒；營養(yǎng)不良型患兒皮膚愈后常留瘢痕，甲常受累，可有生長發(fā)育不良、牙畸形、毛發(fā)稀少等；交界型患兒易出現(xiàn)死亡及多器官受損。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：872.

［2］Yisaemides E.A comparative study between transnfission electronmicroscopy and immunofluorescence mapping in the diagnosis of epi－demlolysis bullosa〔J〕.Am J Demlatopathol，2006，28（5）：387－394.

［3］張麟，等.單純型遺傳性大皰性表皮松解癥分子遺傳學研究進展〔J〕.中國麻風皮膚病雜志，2009，25（4）：279－281.

［4］周蜜.單純性大皰性表皮松解癥1例〔J〕.中國麻風皮膚病雜志，2009，25（12）：922－923.

［5］譚燕紅，林志淼，等.角蛋白14突變導致 Dowling－Meara亞型單純型大皰性表皮松解癥伴色素沉著〔J〕.臨床皮膚科雜志，2011，40（4）：203－205.