張立新 李華慶 高 云 劉海鵬 肖曉亮 廣東省珠海市婦幼保健院骨科 519000

先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科一種常見畸形，發(fā)病率約為1/1 000，男∶女比例為2∶1。其治療方法很多，療效不一。治療的目的是盡可能恢復(fù)足與踝關(guān)節(jié)的外觀和功能，使患足達(dá)到跖行，柔軟和無痛。對于小于6個月的患兒，特別是松軟性馬蹄內(nèi)翻足患兒，目前多數(shù)專家仍提倡保守治療。我院骨科2005年4月－2012年3月采用Ponseti手法矯正加石膏固定治療先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒52例，9例跟腱攣縮嚴(yán)重者加行跟腱切開延長吻合術(shù)。療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

52例（63足）患兒中，男35例，女17例，單側(cè)4例，雙側(cè)11例。年齡5d～2個月，平均年齡3周。均存在踝與距下關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形。

2 治療方法

患兒仰臥位，輕柔地伸長和矯正攣縮的組織及錯誤排列的足骨，用拇指推頂距骨頭復(fù)位，恢復(fù)距舟關(guān)系，前半足外展，持續(xù)數(shù)分鐘，手法矯正之后用過膝的長管型石膏塑型固定，并使膝關(guān)節(jié)保持適當(dāng)?shù)慕嵌龋?，4］。在2次石膏固定之間要使緊張的組織有一定的放松［3］。對于跟腱攣縮嚴(yán)重者要行跟腱切開延長吻合術(shù)，而不是完全通過矯形石膏，過度追求馬蹄的石膏矯形往往導(dǎo)致前半足的過度背屈。引發(fā)“搖椅足”畸形［3］。本院43例患兒采用Ponseti治療方法，9例跟腱攣縮嚴(yán)重者采用Ponseti治療加行跟腱切開延長吻合術(shù)。

3 結(jié)果

52例均得到隨訪，最短時間3個月，最長48個月，平均隨訪24個月。52例馬蹄內(nèi)翻足患兒畸形均得到糾正，皮下跟腱可觸及，踝關(guān)節(jié)背屈＞0°，內(nèi)收0°，高弓消失，跟骨無內(nèi)翻，已經(jīng)行走的患兒跟腱有力，足發(fā)育良好，步態(tài)正常。

4 討論

4.1 先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療常常引起足部解剖結(jié)構(gòu)和功能的破壞。許多患兒在長時間外科治療后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛［1，2］，所以馬蹄內(nèi)翻足的保守治療引起了專家們的注意，多數(shù)人認(rèn)為早期對患兒進(jìn)行保守治療，能大大提高治愈率和降低手術(shù)幾率。很多專家認(rèn)為年齡越小，治療越早，效果越好。美國IOWA大學(xué)醫(yī)學(xué)院Ponseti醫(yī)生集其50余年治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的經(jīng)驗和體會，在90年代末推出了Ponseti方法［3］。即早期手法矯正及矯形石膏固定，經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)或行跟腱切開延長吻合術(shù)。經(jīng)臨床實踐驗證：以其微創(chuàng)、操作簡便、成功率高、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少的優(yōu)點。獲得了小兒矯形外科醫(yī)師的認(rèn)可，并迅速在全球范圍廣泛開展，成為早期保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的首選辦法。Ponseti醫(yī)生已證實出生5d后，新生兒已度過最初適應(yīng)期。此時開始治療效果良好，新生兒時期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最佳時機［4］。另外由于家長對切斷跟腱的認(rèn)同度不夠，顧慮使其不愿做跟腱切斷，因此我院采用跟腱切開延長吻合術(shù)，這需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征［5］的同時，相互溝通增加依從性，一旦有復(fù)發(fā)傾向，應(yīng)果斷再次矯形并行跟腱切開延長吻合術(shù)。

4.2 Ponseti認(rèn)為頻繁的運動病變關(guān)節(jié)會引起炎癥反應(yīng)，并且進(jìn)一步使關(guān)節(jié)周圍的組織緊張，他提倡在石膏固定之后禁止活動關(guān)節(jié)將有利于周圍組織的重建和松弛。這種方法要求每周做1次手法矯正，輕柔地伸長和矯正攣縮的組織及錯誤排列的足骨，用拇指推頂距骨頭復(fù)位，恢復(fù)距舟關(guān)系，前半足外展，持續(xù)數(shù)分鐘，手法矯正之后用過膝的長管型石膏塑型固定，并使膝關(guān)節(jié)保持適當(dāng)?shù)慕嵌?。?次石膏固定之間要使緊張的組織有一定的放松。應(yīng)用Ponseti治療方法，在6～8個月內(nèi)，畸形基本可以得到矯正。本組除9例跟腱攣縮嚴(yán)重者加行跟腱切開延長吻合術(shù)。其余均采用Ponseti治療效果良好。

4.3 近年來，許多專家認(rèn)為：在足部畸形恢復(fù)后接下來的3個月要24h應(yīng)用足外展矯形支具（Dennis－Brown），外展支具及足踝支具（AFO）器械保持矯形后狀態(tài)，3個月后間斷在夜間或睡覺時應(yīng)用FAO器械固定到2～3歲。Thanker［6］等研究發(fā)現(xiàn)。運用Dimeglio和Pirani評分標(biāo)準(zhǔn)，Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足時，應(yīng)用FAO器械的病例組明顯好于不應(yīng)用FAO器械的對照組。本組病例均從出生后5d開始治療，足部畸形恢復(fù)良好，均未采用矯形支具。我院認(rèn)為只要正確使用Ponseti治療方法，可以達(dá)到畸形矯正。

4.4 與其他非手術(shù)方法不同的是Ponseti方法同時對各種畸形進(jìn)行了矯正。對于跟腱攣縮嚴(yán)重者要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，而不是完全通過矯形石膏，過度追求馬蹄的石膏矯形往往導(dǎo)致前半足的過度背屈。引發(fā)“搖椅足”畸形。Ponseti指出：不能通過過度足外翻矯治馬蹄內(nèi)翻足的內(nèi)收內(nèi)翻，否則只會加劇跟骨內(nèi)翻、高弓，甚至并發(fā)豆行足［7］。在足內(nèi)側(cè)高弓，前足內(nèi)收，內(nèi)翻被完全矯正后遺留跖屈的矯正通常70%～80%的患兒需要行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)。

4.5 保守治療是一個循序漸進(jìn)的過程，要在醫(yī)務(wù)人員和患兒父母共同努力下完成。治療過程中，不僅要有正確的手法，環(huán)境和護理工作也是十分重要的，提供一個安靜舒適的環(huán)境、柔和的光線乃至輕柔的音樂，使患兒處于一種舒適狀態(tài)，對于治療是非常有益。Rrchards［6］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在良好的護理下，非手術(shù)療法的優(yōu)良率達(dá)到66%（83例患兒采用Ponseti治療方法，平均隨訪24個月）。非手術(shù)療法創(chuàng)傷小，不破壞足部正常的生理和解剖結(jié)構(gòu)，使部分患者避免了手術(shù)，即使效果差，也為手術(shù)做好了術(shù)前準(zhǔn)備。本組病例非手術(shù)療法的優(yōu)良率達(dá)到82.7%，筆者在臨床工作中體會到，不論使用哪種保守治療方法，其原理大致是一樣的，都貴在堅持，治療過程中一定要讓患兒家長按照醫(yī)生的要求去做，不要擅自停止治療。以免前功盡棄。

［1］Cumnings RJ.Avascular necrosis of the tabus aftermokay，clubfoot release for idiopathic congenital clubfoot〔J〕.J Pediatrc Orthop，2001，21（1）：221－224.

［2］Hee HT，Lee GS，Gait and pedobarographic patterns of surgi－cally treated clubfeet〔J〕.J Foot Ankle Surg，2001，40（4）：287－294.

［3］Lehman WB，Mohaideen A，Madan S，et al.A method for the early evaluation of the ponseti.（Iowa）technique for the treatment of idiopathic clubfoot〔J〕.J Pediatr Orthop B，2003，12（2）：133－140.

［4］杜青，趙黎，潘少川，等.實施健步行動——中國先天性馬蹄內(nèi)翻足Ponseti治療方法推廣計劃的開展和思考〔J〕.中國矯形外科雜志，2008，16（5）：391－393.

［5］王志剛，蔡海清，陳博昌，等.皮下跟腱切斷術(shù)在Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足中的作用〔J〕.中國矯形外科雜志，2007，15（11）：817－820.

［6］Thacker MM，Scher DM，Sala DA，et al.Use of the foot abduction orthosis following ponseti casts：is it essential〔J〕.Joulna of Pediatric Orthopedics，2005，25（2）：225－228.

［7］Morcuende JA，Abbasi D，Dolan LA，et al.esults of an accelerated ponseti protocol for clubfoot〔J〕.J Pediatr Orthop，2005，25（5）：623－626.