譙時(shí)文 姜淮蕪 黃 勤

1 樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院解剖學(xué)教研室，四川省樂(lè)山市 614000； 2 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科教研室

胃裸區(qū)是指胃賁門(mén)部及胃小彎近側(cè)部分胃后壁后方與胃膈韌帶左右層之間無(wú)腹膜覆蓋的區(qū)域。早在1941年，Congdon等在觀察腎前筋膜向上延伸與附著時(shí)提及胃后壁有一無(wú)腹膜覆蓋的裸區(qū)，但其精細(xì)解剖和臨床意義卻長(zhǎng)期未得到重視。近些年以來(lái)，胃裸區(qū)作為一個(gè)客觀解剖實(shí)體的存在以及其特殊的臨床意義，引起國(guó)內(nèi)外解剖學(xué)、影像學(xué)和臨床專(zhuān)家們的注意，但迄今為止對(duì)胃裸區(qū)這一解剖實(shí)體，目前僅進(jìn)行了一些解剖學(xué)和影像學(xué)方面的研究，胃裸區(qū)的在體解剖學(xué)形態(tài)未見(jiàn)報(bào)道［1］。本研究通過(guò)觀察經(jīng)手術(shù)治療的胃癌患者在體胃裸區(qū)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)馄书g隙存在的通聯(lián)；在體觀察胃癌侵犯胃裸區(qū)后胃裸區(qū)形態(tài)變化。從而揭示在體胃裸區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)，豐富胃裸區(qū)的解剖學(xué)參數(shù)，為侵犯胃裸區(qū)胃癌患者外科手術(shù)提供理論基礎(chǔ)和重要的解剖學(xué)參數(shù)；同時(shí)揭示胃裸區(qū)與腹腔右側(cè)結(jié)構(gòu)的通聯(lián)關(guān)系，從而闡明長(zhǎng)期以來(lái)尸體解剖未能弄清的胃裸區(qū)與右側(cè)結(jié)構(gòu)的通聯(lián)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月－2011年9月我院收治的60例具有完整CT檢查資料的胃癌患者，其中胃癌侵犯胃裸區(qū)患者30例，未侵犯胃裸區(qū)患者30例。兩組間年齡、性別相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將胃癌侵犯胃裸區(qū)患者設(shè)為A組，胃癌未侵犯胃裸區(qū)患者設(shè)為B組，全部病例行胃癌D2根治術(shù)＋調(diào)節(jié)性雙通道術(shù)。

1.2 方法 使用亞甲藍(lán)和抗癌藥物配制成的混合液作為染色劑，手術(shù)中切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶后游離至胃裸區(qū)下界，輕提胃壁以不同壓力向胃裸區(qū)內(nèi)注射染色劑，觀察胃裸區(qū)與周?chē)馄书g隙的通聯(lián)關(guān)系，尤其是有與右側(cè)相通聯(lián)。分離切開(kāi)胃裸區(qū)周?chē)g帶，游離至食管下端，切去食管下端近腫瘤側(cè)食管，顯露出被著色的胃裸區(qū)平面，觀察胃裸區(qū)形態(tài)及裸區(qū)內(nèi)走形的血管、神經(jīng)及其走向和分支、裸區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)的數(shù)目及淋巴液的流向。使用游標(biāo)卡尺測(cè)量其周長(zhǎng)和其長(zhǎng)、寬，最后應(yīng)用antocad2007軟件求出其面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，以P＜0.05表示有顯著差異性。

2 結(jié)果

2.1 在體胃裸區(qū)的形態(tài)、周長(zhǎng)、長(zhǎng)和寬 在體胃裸區(qū)出現(xiàn)率為100%，形態(tài)不規(guī)則，受腫瘤侵犯的胃裸區(qū)（A組）大部分近似橢圓形、小部分形似長(zhǎng)方形，周長(zhǎng)為（17.86±3.58）cm、長(zhǎng)（4.96±0.72）cm、寬（3.77±0.51）cm、面積為（13.15±2.25）cm2；未受腫瘤侵犯的胃裸區(qū)（B組）大部分形似長(zhǎng)方形、小部分形似橢圓形，周長(zhǎng)為（15.66±3.68）cm、長(zhǎng)（4.91±0.92）cm、寬（3.02±0.49）cm、面積為（10.75±3.28）cm2。兩組胃裸區(qū)周長(zhǎng)、寬、面積比較，有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 在體胃裸區(qū)與四周解剖間隙的通聯(lián)關(guān)系 兩組患者胃裸區(qū)左右側(cè)界均為胃、膈韌帶左、右層，左側(cè)與左腎周間隙相通、右側(cè)封閉、上界與膈下腹膜外間隙相通，并通食管裂孔和膈血管間隙與縱隔相連、向下與腎旁前間隙相通聯(lián)。

2.3 在體胃裸區(qū)內(nèi)走形的血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)A、B兩組胃裸區(qū)內(nèi)有血管分布的占100%，其中只有胃左動(dòng)靜脈的占13%，只有胃后動(dòng)靜脈分布的占60%，只有膈下動(dòng)脈返支的占10%，有胃左動(dòng)靜脈和胃后動(dòng)靜脈分布的占9%，有胃后動(dòng)靜脈和膈下動(dòng)脈返支的占5%，同時(shí)有胃左動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈和膈下動(dòng)脈返支的占3%；A、B兩組胃裸區(qū)有淋巴結(jié)分布的占100%，出現(xiàn)的淋巴結(jié)均為胃左淋巴結(jié)，有1～3枚淋巴結(jié)的占82%，有3～5枚淋巴結(jié)的占15%，有5枚以上淋巴結(jié)的占3%；A、B兩組胃裸區(qū)內(nèi)有神經(jīng)分布的占35%，僅有右側(cè)迷走神經(jīng)干經(jīng)過(guò)的占33%，有右側(cè)迷走神經(jīng)干及其分支經(jīng)過(guò)的占2%。

3 討論

當(dāng)胃癌侵犯胃裸區(qū)后，腫瘤不僅可以直接占據(jù)胃裸區(qū)的解剖空間，也可以通過(guò)胃裸區(qū)內(nèi)的血管和淋巴形成轉(zhuǎn)移；同時(shí)胃裸區(qū)與橫隔、主動(dòng)脈、胰腺、脾等毗鄰，侵犯胃裸區(qū)的胃癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易累及上述臟器，導(dǎo)致無(wú)法徹底切除腫瘤；其次胃裸區(qū)的侵犯和轉(zhuǎn)移發(fā)生與膈下腹膜后間隙，位置較為深邃和隱蔽，使醫(yī)師在手術(shù)時(shí)不易觀察甚至遺漏探查，導(dǎo)致胃裸區(qū)受侵犯胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)及預(yù)后不良；侵犯胃裸區(qū)的胃癌根治手術(shù)必須充分游離腫瘤與膈肌、胰腺等，故累及胃裸區(qū)的胃癌手術(shù)難度非常大，并且腫瘤不易徹底切除［2］。已有研究表明胃裸區(qū)受累是近端胃癌侵犯腹膜后間隙的一個(gè)重要特征，是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑，胃癌患者胃裸區(qū)受侵犯的病例其5年生存率僅為10%左右［3］。而目前對(duì)胃裸區(qū)的研究?jī)H局限在尸體解剖學(xué)水平，急需提高。

本研究借助胃癌手術(shù)進(jìn)行在體解剖學(xué)研究，患者的血流、淋巴引流如同正常人，較之尸體研究的解剖特點(diǎn)更貼近實(shí)際，臨床指導(dǎo)價(jià)值更大，方法學(xué)較之以前的方法不同，通過(guò)本研究筆者確定了侵犯與未侵犯胃裸區(qū)的胃癌患者在體胃裸區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)的差異、區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)引流的特點(diǎn)、裸區(qū)與右則腹腔結(jié)構(gòu)的通聯(lián)關(guān)系及區(qū)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。不僅豐富了胃裸區(qū)的解剖學(xué)參數(shù)，也為侵犯胃裸區(qū)的胃癌患者外科手術(shù)提供理論基礎(chǔ)。從而能提高侵犯胃裸區(qū)胃癌的徹底切除率，提高其5年生存率。

［1］楊新文，王勇，張本新.胃裸區(qū)的解剖觀測(cè)及其臨床意義〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，7（8）：21－24.

［2］王躍生.近側(cè)胃癌胃裸區(qū)受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)前判斷及臨床價(jià)值〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14（11）：1404－1406.

［3］Tonelli P.Gastic carcinomas of the“bare area”：their anatomosurgical definition and proposalof an en bloc total gastrectomy〔J〕.Ann Ital Chir，1999，70（3）：405－419.