魏軍輝 廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科 510800

復(fù)雜性膽囊是由急性膽囊炎或慢性膽囊炎長時間反復(fù)急性發(fā)作導(dǎo)致的膽囊三角冰凍粘連、結(jié)構(gòu)變異、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮、水腫增大的巨大膽囊，膽囊壁增厚等以及有腹部手術(shù)史都可出現(xiàn)膽囊三角解剖不清，術(shù)中出血和膽管損傷的風(fēng)險大大增高等一系列手術(shù)難題的一類良性膽囊疾?。?］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已是治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，本文對121例患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)和通過針對性觀察，為進一步做好膽囊腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用工作提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用單純隨機抽樣的方法，隨機抽取2010年2月－2012年2月在我院住院行膽囊腹腔鏡手術(shù)患者121例為調(diào)查對象，年齡34～76歲，平均年齡（52.62±14.13）歲。其中男79例，平均年齡（53.15±14.09）歲；女42例，平均年齡（51.23±14.27）歲。

1.2 研究內(nèi)容及方法

1.2.1 問卷調(diào)查。以單獨調(diào)查方式，采用統(tǒng)一選項式問卷調(diào)查表，主要包括：社會人口學(xué)資料、生活飲食情況、疾病史等。

1.2.2 臨床表現(xiàn)。本組有慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊積膿、膽囊結(jié)石頸部嵌頓92例，其中膽囊－十二指腸內(nèi)瘺4例；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石18例，其中慢性萎縮性膽囊炎6例；膽囊良性隆起性病變4例。其中較復(fù)雜的膽囊、膽道及血管變異8例，肝硬化伴門脈高壓癥4例?；颊呔谌朐?8h內(nèi)手術(shù)，住院時間3～16d，平均住院時間5.5d。

1.2.3 術(shù)前護理。加強常規(guī)護理，進行入院評估，制定護理計劃，對癥護理，嚴(yán)密觀察病情。

1.3 手術(shù)方法 對患者進行全麻后，取手術(shù)體位頭高腳低左傾30°，建立二氧化碳氣腹，壓力控制在15mmHg（1mm－Hg＝0.133kPa）左右，取“三孔”或“四孔”入路法進腹，游離周圍組織暴露膽囊三角，辨清各管后上鈦夾夾閉并切斷膽囊管以及膽囊動脈，避免損傷膽總管，自膽囊床剝離膽囊，如膽囊三角解剖不清的患者可行逆行法或者順逆結(jié)合法切除膽囊；膽囊床電凝止血，視情況可放置明膠海綿2塊防止術(shù)后膽囊床滲血，常規(guī)放置腹腔引流管1根，關(guān)腹。

1.4 質(zhì)量控制 向復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療患者及其家屬說明研究的目的、內(nèi)容的具體要求，取得其信任，注意患者個人隱私的保密。

1.5 統(tǒng)計分析 選取膽囊腹腔鏡手術(shù)治療患者擬分析的因素，分別予以分級和數(shù)量化。將問卷調(diào)查內(nèi)容及實驗室檢測結(jié)果統(tǒng)一錄入計算機，建立SPSS數(shù)據(jù)庫，通過計算機邏輯校對和抽樣復(fù)核確保資料錄入的準(zhǔn)確性。使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行描述性分析等。

2 結(jié)果

本組121例患者除4例術(shù)中出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹外，其他患者全部獲得腹腔鏡切除膽囊成功，手術(shù)時間50～160min，平均（78.3±7.5）min，術(shù)中出血90～250ml，平均（145.6±10.2）ml，腹腔引流管在引流量低于10ml/d，并經(jīng)復(fù)查B超無腹腔積液后拔除，術(shù)后住院時間5～22d，平均（10.1±3.4）d。術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)加強換藥，保守治療，充分引流后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪3～12個月，本組無死亡病例。

3 討論

膽囊急慢性炎癥致Calot三角充血、水腫及周圍致密粘連，膽道解剖的變異，血管的畸形構(gòu)成了復(fù)雜性膽囊的主要因素。而膽囊Carol三角結(jié)構(gòu)不清、膽囊動脈出血回縮及術(shù)中膽道等副損傷是腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊切除的風(fēng)險之處［2］。因為復(fù)雜性膽囊的特點，要求手術(shù)者應(yīng)全程、規(guī)范、精細操作。盡量在腹腔鏡下完成膽囊切除，保持手術(shù)的微創(chuàng)性，必要時做膽囊大部切除，在發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥之前，果斷適時地中轉(zhuǎn)開腹，是應(yīng)對復(fù)雜性、困難膽囊的“三部曲”。手術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確在Calot三角尋找到壺腹底部開窗分離，并以膽囊管牽引與松弛的不同狀態(tài)，觀察膽道的走向。本組有2例患者，術(shù)中已將膽總管分出，在離斷前被發(fā)現(xiàn)。重新往上尋找分離口，避免了膽總管損傷。膽囊周圍的致密炎癥粘連.有存在膽囊內(nèi)瘺可能。膽囊內(nèi)瘺術(shù)前缺乏特異性臨床癥狀和體征，難以做明確診斷，多數(shù)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，增加了手術(shù)的復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

較復(fù)雜的膽囊、膽道及血管的解剖變異和畸形，更給腹腔鏡下膽囊切除術(shù)帶來了困難和風(fēng)險［3］。肝硬化伴門脈高壓癥患者腹腔鏡下膽囊切除1例。術(shù)前腹部B－us、門靜脈系血管超聲檢查及腔鏡下的觀察可明確診斷。輕度門脈高壓患者對LC手術(shù)操作無顯著影響［4］，為防止氣腹對門靜脈血流量的影響，肝臟功能的損害，常要降低氣腹壓力至10～12mmHg水平。當(dāng)肝－十二指腸帶及Calot三角表面靜脈曲張時，LC顯然增加了術(shù)域出血的可能和手術(shù)復(fù)雜性［5］。本例采用盡量規(guī)避曲張靜脈、低功率小束鉤切、不損傷膽囊床及出血點壓迫等方法，成功切除膽囊，未因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹。只有醫(yī)生嫻熟掌握LC的手術(shù)方法、技能，熟悉膽囊及膽道解剖變異、血管畸形，全程防范LC下可能出現(xiàn)的損傷及并發(fā)癥，注意手術(shù)者間的配合，腹腔鏡下膽囊的切除手術(shù)才是可行的、相對安全的。

［1］張寶杭，繆金透，劉璐慶.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性探討〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（4）：458.

［2］寧國強，朱湘南，蔣珂.腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊切除術(shù)應(yīng)用的體會〔J〕.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，30（1）：73－75.

［3］白慶陽，萬智恒，吳桂生，等.腹腔鏡治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的臨床分析〔J〕.國際外科學(xué)雜志，2010，37（1）：33－36.

［4］莫小華，孫敏，譚晶，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（3）：24－25.

［5］張彤，王翔.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎1 082例體會〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：56－59.