李炬帶 劉力新 魏遠(yuǎn)輝 南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市小欖人民醫(yī)院ICU，廣東省中山市 528415

早期氣管插管機械通氣配合纖支鏡治療自發(fā)性腦出血并誤吸的療效觀察

李炬帶 劉力新 魏遠(yuǎn)輝 南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市小欖人民醫(yī)院ICU，廣東省中山市 528415

目的：探討早期氣管插管機械通氣配合纖支鏡治療自發(fā)性腦出血并誤吸的價值及安全性。方法：對36例自發(fā)性腦出血并誤吸的患者于入ICU后立即實施氣管插管機械通氣支持下經(jīng)纖支鏡清除誤吸物及行支氣管肺泡灌洗術(shù)，1h內(nèi)完成操作。觀察術(shù)前、后血氧飽和度、吸氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（O2）、吸氣峰壓（PIP）變化。結(jié)果：36例患者均過程順利，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后較術(shù)前：吸氧濃度顯著降低，血氧飽和度、氧合指數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，吸氣峰壓明顯下降。經(jīng)治療無1例出現(xiàn)吸入性肺炎及阻塞性肺不張。結(jié)論：早期氣管插管機械通氣配合支氣管鏡治療自發(fā)性腦出血并誤吸，對防止窒息、吸入性肺炎及阻塞性肺不張的發(fā)生，預(yù)防和糾正低氧血癥，保證腦供氧，提高救治成功率及改善預(yù)后有重要價值，并具有良好的安全性。

自發(fā)性腦出血 誤吸 機械通氣 纖支鏡

自發(fā)性腦出血患者因顱內(nèi)壓突然增高常引起嘔吐，而且患者常伴有意識障礙，氣道保護能力差，嘔吐物易誤吸入氣道，可引起致命性的呼吸道感染或氣道堵塞，甚至因窒息而死亡。2007年10月－2012年2月我院ICU對36例自發(fā)性腦出血并誤吸的患者采用早期氣管插管機械通氣配合纖維支氣管鏡（纖支鏡）清除誤吸物及行支氣管肺泡灌洗術(shù)，治療后缺氧明顯改善，避免了吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，療效明顯，并有良好的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女16例，年齡26～93歲，其中16例為殼核出血，丘腦出血10例，4例橋腦出血，3例小腦出血，3例大腦皮層區(qū)出血。36患者均無頭部外傷史，有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征并且頭顱CT顯示為腦出血。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例患者均有不同程度意識障礙，2例為嗜睡，1例昏睡，33例昏迷。誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時符合以下幾項：（1）患者發(fā)生嘔吐，或在口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)等處發(fā)現(xiàn)嘔吐物；（2）氣道內(nèi)吸出食物殘渣或胃液；（3）體格檢查肺部呼吸音減低或可聞及痰鳴音或濕啰音；伴有或不伴有呼吸困難、紫紺；（4）胸部X線片或CT片顯示散在肺野內(nèi)斑片狀陰影，可伴有局限性肺不張。

1.3 方法 36例自發(fā)性腦出血并誤吸患者中，有10例在急診科給予氣管插管后入ICU，26例入ICU后立刻行經(jīng)口氣管插管。36例患者全部行機械通氣。床旁應(yīng)用日本產(chǎn)PENTAXFB BS型纖支鏡清除誤吸物及行支氣管肺泡灌洗術(shù)，入院1h內(nèi)均完成操作。躁動的患者予適量丙泊酚鎮(zhèn)靜。操作過程中持續(xù)機械通氣，在氣管導(dǎo)管與呼吸機環(huán)路間連接帶活瓣“Y”形接頭，下端接氣管導(dǎo)管，一側(cè)端接呼吸環(huán)路，另一側(cè)端為單向瓣的吸引孔，可容纖支鏡進入；將呼吸機吸氧濃度（FiO2）提高至80%～100%；纖支鏡從“Y”形接頭的吸引孔插入，如咳嗽反射強烈，局部注入2%利多卡因3～5ml。支氣管肺泡灌洗前應(yīng)用防污染刷采集下呼吸道分泌物，進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；纖支鏡進入氣道后反復(fù)吸引、沖洗氣道，直至清除吸入物；較大的食物殘渣，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力，將食物殘渣吸入纖支鏡前端的吸引孔，保持負(fù)壓，退出纖支鏡，將食物殘渣取出，反復(fù)操作，隨后行支氣管肺泡灌洗術(shù)。操作結(jié)束后將呼吸機吸氧濃度調(diào)至60%以下。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)纖支鏡治療后缺氧癥狀均有不同程度改善，本組36例患者經(jīng)過36次纖支鏡操作均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療過程中患者血氧飽和度基本可保持在90%～100%，心率、血壓等生命體征平穩(wěn)；偶見心律失常：竇性心動過速3例，陣發(fā)性室上性心動過速2例，房性早搏、室性早搏各1例，操作結(jié)束、供氧充分后自行緩解。36例患者經(jīng)纖支鏡清除誤吸物及支氣管肺泡灌洗術(shù)后吸氧濃度顯著降低，血氧飽和度、氧合指數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，吸氣峰壓明顯下降；觀察3～6d未出現(xiàn)吸入性肺炎及阻塞性肺不張。

3 討論

自發(fā)性腦出血患者因咳嗽反射、吞咽反射、嘔吐反射異常以及喉頭功能障礙等很容易發(fā)生誤吸。由于吸入物的性質(zhì)、吸入量和機體的反應(yīng)不同，可引起4種情況：輕微肺損傷、亞臨床肺炎、嚴(yán)重肺炎及ARDS，后二者常伴低氧血癥，如不及時治療病死率高達(dá)30%［1］。對于誤吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通暢呼吸道、改善呼吸功能、防止或減少繼發(fā)性肺部感染的關(guān)鍵。纖支鏡是清除誤吸入氣道內(nèi)的食物殘渣、胃液、氣道分泌物等最有效的工具，其具有其他方法不可替代的優(yōu)越性［2］。早期行纖支鏡清除誤吸物及支氣管肺泡灌洗術(shù)，可立即清除誤吸的胃內(nèi)容物，中和酸性物質(zhì)，減少支氣管堵塞及酸、堿等化學(xué)成分對支氣管黏膜的損傷，降低炎癥反應(yīng)，并保持氣道通暢，有利于氧氣交換及二氧化碳排出，從而提高氧分壓，改善氧供。自發(fā)性腦出血患者呼吸中樞可能有不同程度的受損，引起自主呼吸減弱甚至呼吸驟停，存在不同程度的缺氧，而且誤吸后引起氧氣交換障礙，缺氧進一步加重，此時使用纖支鏡操作，可加重患者缺氧，有發(fā)生窒息、呼吸心跳驟停的危險，特別是因呼吸道吸入物較多、需要反復(fù)進行抽吸及灌洗時，如沒有良好的氧供，發(fā)生危險的機會增加并可影響到纖支鏡的治療效果。所以在自發(fā)性腦出血并誤吸的患者使用纖支鏡治療的安全性，應(yīng)該是考慮的重點。早期氣管插管機械通氣，應(yīng)用帶單瓣“Y”形接頭，在不停呼吸機，保證充分給氧的情況下進行纖支鏡檢查及治療，不受時間限制，直視下有效徹底地清除氣道內(nèi)的吸入物。本組患者纖支鏡操作時間10～35min，治療過程中患者血氧飽和度很少降至＜90%。纖支鏡操作與有創(chuàng)機械通氣很好的配合，同步進行，具有良好的安全性［3］。對呼吸功能不全、尤其是無自主呼吸或自主呼吸微弱患者，纖支鏡診治不再是禁忌證。在自發(fā)性腦出血并誤吸患者的救治中筆者有以下體會：（1）機械通氣患者進行纖支鏡操作過程中，應(yīng)在心電、血壓、血氧監(jiān)護的條件下進行；（2）依據(jù)患者生命體征和血氧飽和度變化而決定操作時間，可重復(fù)多次操作，如血氧飽和度下降至＜90%，可暫停操作，待血氧飽和度升至＞95%以后繼續(xù)操作；（3）在建立人工氣道前應(yīng)氣囊面罩加壓給氧，血氧飽和度升至＞90%以后進行插管，防止在插管過程中發(fā)生因缺氧造成心臟停搏等意外。

本組36例患者進行36次纖支鏡操作均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此只要操作者技術(shù)熟練，在ICU監(jiān)護及機械通氣下進行纖支鏡檢查和治療是相當(dāng)安全的，沒有絕對禁忌證。早期氣管插管機械通氣配合支氣管鏡治療自發(fā)性腦出血并誤吸，對防止窒息、吸入性肺炎及阻塞性肺不張的發(fā)生，預(yù)防和糾正低氧血癥，保證腦供氧，提高救治成功率及改善預(yù)后有重要價值，并具有良好的安全性，值得推廣。

［1］楊國棟，康定鑫，姚新民，等.關(guān)于吸入性肺炎的治療研究現(xiàn)狀〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（9）：519.

［2］王辰，張杰.支氣管鏡在呼吸疾病中的應(yīng)用及評價〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，200l，21（5）：475.

［3］劉力新，魏遠(yuǎn)輝，李炬帶，等.早期氣道開放機械通氣下纖維支氣管鏡在老年患者嚴(yán)重誤吸中的應(yīng)用〔J〕.實用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（5）：433-434.

R743.34

B

1001-7585（2012）14-1718-02

2012-03-27

（編輯落落）