黃效廷

廣西靈山縣人民醫(yī)院普外科 535400

原發(fā)性肝癌（HCC）因多為乙型肝炎后肝硬化所致，一般合并肝硬化門靜脈高壓癥，使治療復(fù)雜化，如何根治肝癌同時處理門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)是臨床研究的熱點［1］，食道橫斷法門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合肝脾切除術(shù)治療肝癌伴脾功能亢進(jìn)癥術(shù)式能同時處理兩方面問題，目前是肝外科研究熱點，結(jié)合文獻(xiàn)現(xiàn)綜述如下。

1 肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)癥的手術(shù)方式

肝癌伴門脈高壓患者外科治療風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥多，治療起來有“顧此失彼”可能，多年來一度列為肝癌手術(shù)的禁忌證，但肝癌手術(shù)切除治療給患者帶來的利益是顯而易見的［2］。目前認(rèn)為手術(shù)切除是治療肝腫瘤最為有效的手段，也是唯一可望獲得根治的方法［3］。我國肝癌發(fā)病多數(shù)是肝癌三步曲（乙肝－肝硬化－肝癌），所以決定了原發(fā)性肝癌患者多數(shù)有肝硬化病史，據(jù)統(tǒng)計約50%～90%合并有肝硬變，晚期肝硬化繼發(fā)脾亢所致的血小板減少、凝血功能異常、白細(xì)胞減少等并發(fā)癥，肝癌與肝硬化互相影響，促使病情惡化，為治療帶來很大困難［4］。增加了肝癌切除手術(shù)術(shù)中、術(shù)后相關(guān)胃食管血管出血的危險性。為此，要提高肝癌的切除率和治療效果，肝癌及脾亢同時處理顯得十分重要［5］。有人認(rèn)為對于合并肝硬化的肝癌患者，選擇性的半肝血流阻斷［6］是比較理想的手術(shù)方法之一。有人認(rèn)為術(shù)前或術(shù)中證實冠狀靜脈系血管迂曲擴(kuò)張明顯，若肝功能Child A或B級，無門靜脈主干癌栓，可同期肝脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)或門體靜脈分流術(shù)［7］。左朝暉等分析58例伴脾亢的HCC實施了肝脾聯(lián)合切除和門奇靜脈斷流術(shù)，術(shù)后5年無瘤生存率A組明顯高于B組。這一結(jié)果表明，肝脾聯(lián)合切除和門奇靜脈斷流術(shù)治療HCC是安全有效的。認(rèn)為伴脾亢的HCC行肝脾聯(lián)合切除和斷流術(shù)是可靠的且是較理想的有效方法［8］。

2 聯(lián)合肝脾切除術(shù)的必要性及優(yōu)點

有文獻(xiàn)報道，食管胃底曲張靜脈破裂大出血占肝癌死亡原因的第2位。脾切除可使門靜脈血流減少20%～30%，因而可不同程度上降低門靜脈壓力，對預(yù)防和減少食管靜脈曲張破裂大出血有一定作用［9］。近年來，行肝癌切除同時行脾切除的外科治療方面已有較多成功報道。認(rèn)為同期切除肝硬化性脾臟并不會給肝癌的治療帶來風(fēng)險，反而改善了肝癌患者的治療條件，使手術(shù)的安全性增加［10～13］。王興國研究表明對PHC并脾功能亢進(jìn)患者行一期腫瘤聯(lián)合脾切除術(shù)可促進(jìn)外周血WBC和PLT恢復(fù)正常［1］。故可改善患者免疫機(jī)能，且不增加手術(shù)風(fēng)險。即使合并門脈高壓食管胃底靜脈曲張者在同期行肝脾聯(lián)合切除及門奇斷流術(shù)后，其2年生存率亦可達(dá)75.2%，與同期不合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除后的療效相仿［14］。肝硬化脾功能亢進(jìn)時，患者機(jī)體因淋巴細(xì)胞（白細(xì)胞）減少和T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的數(shù)量與功能的異常引起細(xì)胞免疫功能下降。此外肝硬化患者脾臟纖維化，脾臟中某些免疫抑制因子通過各種途徑干擾其他免疫組織發(fā)揮代償作用，肝腫瘤患者脾臟更呈現(xiàn)負(fù)性免疫作用。因此，脾臟切除可以提高患者白細(xì)胞和血小板計數(shù)，改善肝功能同時還可提高機(jī)體免疫力［15］。曹志新［16］對肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝切除聯(lián)合脾切除的臨床意義進(jìn)行分析，通過對手術(shù)保脾與切脾組的比較認(rèn)為盡管肝癌聯(lián)合脾切除增加了手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)危險性，但只要切除手術(shù)方法選擇適當(dāng)，肝癌切除聯(lián)合脾切除利大于弊。Min－che等人［17］對肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者肝癌聯(lián)合脾切除患者隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年生存率為66.7%，效果好于保脾組。所以肝癌切除聯(lián)合脾切除對機(jī)體免疫功能沒有降低，并且利于機(jī)體T細(xì)胞亞群和Th細(xì)胞因子恢復(fù)平衡，提高機(jī)體抗腫瘤免疫功能［18］。

3 食道橫斷法門奇靜脈斷流術(shù)的必要性及優(yōu)點

文獻(xiàn)報道15%～28%的原發(fā)性肝癌術(shù)后可因消化道大出血而死亡［19］。對此類患者如果切除肝癌的同時沒有同時處理食道胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)，單純切除肝癌未必能挽救患者的生命，造成外科醫(yī)師顧此失彼，前功盡棄。脾切除后可使脾靜脈回流中斷，明顯降低門脈血流量而降低其壓力，加做斷流術(shù)后可使患者上消化道出血發(fā)生率明顯下降［20］。由于單純離斷賁門周圍的反常血流，而在黏膜下仍然存在反常血流和曲張靜脈，因而，手術(shù)的遠(yuǎn)期仍有再出血可能，而使療效難以得到保證。應(yīng)用門奇斷流并食管下段橫斷術(shù)治療門靜脈高壓癥，在確保離斷賁門周圍的反常血流的同時阻斷了胃及食管黏膜下層的反常血流，使術(shù)后食管靜脈壓力逐步降低，但仍可保持較多的向肝門靜脈血流量。有利于肝功能的恢復(fù)。楊廣順報道同期實施脾切除和門奇靜脈斷流術(shù)既可避免術(shù)后消化道出血又可消除脾功能亢進(jìn)，安全性要高于分期肝脾切除（先期行脾切除，后期行肝癌切除）［21］。門奇斷流術(shù)針對出血的部位和原因，離斷了主要的食管胃底的出血靜脈支，對門靜脈入肝血流影響較小，肝功能好轉(zhuǎn)使降低肝性腦病發(fā)生率降低。且手術(shù)操作簡單，基層醫(yī)院完全可以開展。同時橫斷食管下段黏膜下層、肌層的曲張靜脈直接處理了食管下段曲張靜脈出血的好發(fā)部位［22］。食管下段橫斷吻合術(shù)后，食管之間形成一環(huán)形疤痕，阻礙了食管靜脈和胃壁間新生血管的直接溝通，預(yù)防了食管靜脈曲張的再現(xiàn)［23］。應(yīng)用胃腸吻合器橫斷食管下段簡化手術(shù)步驟明顯縮短手術(shù)時間。20世紀(jì)70年代Vankemmel首次將胃腸吻合器應(yīng)用于切斷食管下段曲張靜脈，開創(chuàng)了在門奇斷流術(shù)中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等通過一個簡單的胸腹聯(lián)合切口，用EEA吻合器來完成食管橫斷再吻合，技術(shù)簡單而迅速。1987年Abouna等一個經(jīng)腹切口用EEA吻合器從腹部橫斷、吻合食管，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間。門奇斷流術(shù)聯(lián)合胃腸吻合器食管下段橫斷術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能有效地預(yù)防﹑減少術(shù)后食管、胃底曲張靜脈再出血，止血效果較單純門奇斷流術(shù)好，并發(fā)癥少［24］。

4 小結(jié)

張光新等報道肝癌切除＋脾切除＋門奇斷流術(shù)治療，1年及2年生存率分別為83.4%和75.2%，與同期肝癌切除組療效相仿，提示積極的聯(lián)合手術(shù)治療是提高肝癌合并門靜脈高壓患者療效的一條有效途徑［25］。因此，食道橫斷法門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合肝脾切除術(shù)治療肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)癥，門靜脈壓力降低，防止了胃管胃底靜脈曲張破裂出血，同時肝動脈血流相對增加，提高了肝臟氧供，利于肝細(xì)胞增生和肝功恢復(fù)，減緩肝硬化的進(jìn)程［26］。

［1］王興國.肝腫瘤聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)〔J〕.山東醫(yī)藥，2009，49（35）：49－50.

［2］張申眾.48例原發(fā)性肝癌手術(shù)切除的臨床分析〔J〕.中國醫(yī)療前沿，2008，3（22）：63.

［3］臧書源，張紹庚，陳少華，等.肝門部大肝癌的手術(shù)切除〔J〕.肝膽外科雜志，2007，15（2）：113－114.

［4］余正平，張啟瑜，徐正鏗，等.肝腫瘤切除加脾切除治療肝癌伴脾功能亢進(jìn)11例體會〔J〕.臨床外科雜志，2004，12（1）：61－62.

［5］南云廣，丁海波，劉大林.肝切除聯(lián)合脾切除治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)臨床觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（9）：73.

［6］嚴(yán)律南，袁朝新，張肇達(dá)，等.應(yīng)用半肝血流阻斷行肝葉切除術(shù)29例報告〔J〕.中華外科雜志，1994，32（1）：35－36.

［7］張朋，張建良.肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（9）：805－806.

［8］左朝暉，張柏和，姜小清，等.肝癌伴脾功能亢進(jìn)癥行肝脾聯(lián)合切除術(shù)后肝功能和免疫功能的變化〔J〕.中國普通外科雜志，2008，17（1）：6－8.

［9］陳孝平，吳在德，裘法祖.肝癌切除聯(lián)合脾切除治療肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)〔J〕.中華外科雜志，2005，43（7）：442－445.

［10］Yu MW，Hsu FC，Sheen IS，et al.Prospective study of hepatcellularcarcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic hepatitis B viruscarriers〔J〕.Am J Epidemiol，1997，145：1039－1047.

［11］Shimda M，Hashizume M，Shiirabe K，et al.A new surgical strategy for cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma andhypersplenism.Performing a hepatectomy after a laparoscopicsplenectomy〔J〕.Surg Endosc，2000，14：127－130.

［12］Sugawara Y，Yamamoto J，Shimada K，et al.Splenectomy inpatients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism〔J〕.J Am Coll Surg，2000，190：446－450.

［13］Yang GS，Wu ZQ，Wu MC.Standard and comprehensivetreatment for primary liver cancer〔J〕.Chin J Surg，2001，39：742－744.

［14］楊廣順，吳志全，吳孟超.原發(fā)性肝癌的規(guī)范化綜合治療〔J〕.中華外科雜志，2001，39：742－744.

［15］羅運(yùn)權(quán)，張海陽，唐勛.肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并肝硬化脾亢18例體會〔J〕.肝膽外科雜志，2008，16（2）：129－130.

［16］曹志新，陳孝平，吳在德.肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝切除聯(lián)合脾切除的臨床意義探討〔J〕.中華普通外科雜志，2002，17（6）：328－329.

［17］Min－che LIN，Cheng－chung WU，Willian－Lin HO，et al.Concomitant spleenectomy for hypersplenic thrombocy－topenia in hepatic resection for heaptocellular carcinoma〔J〕.HepatoGastroentero，1999，46：630－634.

［18］曹志新，陳孝平，吳在德.肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝脾聯(lián)合切除術(shù)后免疫功能變化的研究〔J〕.中華外科雜志，2002，40（2）：97－99.

［19］Oh JW，Ahn SM，Kim KS，et al.The role of splenectomyin patients with hepatocellular carcinoma and secondary hy－persplenism〔J〕.Yonsei Med J，2003，44（6）：1053.

［20］鈕志林，陳少驥.脾切除術(shù)對肝硬化失代償期患者肝功能干預(yù)的臨床研究〔J〕.江蘇醫(yī)藥雜志，2003，29（7）：512－513.

［21］許東波，余冰心.門奇斷流并食管下段橫斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析〔J〕.腹部外科，2003，16（2）：98－99.

［22］沈偉敏，封光華，賈忠.門奇斷流并食管下段橫斷術(shù)治療門靜脈高壓臨床研究〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（6）：20－22.

［23］宋建文，樊旭陽，朱俊文.經(jīng)腹應(yīng)用吻合器聯(lián)合門奇斷流32例報告〔J〕.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，18（2）：109－110.

［24］張偉健，譚明華，鄺杰文.胃腸吻合器在門奇斷流術(shù)治療門脈高壓癥中的應(yīng)用〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27（7）：1123－1124.

［25］張光新，吳帆，周莉，等.手術(shù)切除治療原發(fā)性肝癌的療效〔J〕.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊，2008，21（1）：3－5.

［26］毛拉艾沙·買買提，龐作良，王伯慶，等.肝細(xì)胞癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行肝脾聯(lián)合切除術(shù)的臨床意義〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，29（9）：857－859.