穆星星， 朱雄武， 張 運(yùn)

(云南中醫(yī)學(xué)院， 云南 昆明 650500)

1 橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)

正常人的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長(zhǎng)于掌側(cè)緣，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°(掌傾角)，橈骨莖突比尺骨莖突長(zhǎng)1～1.5 cm，故橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面又向尺側(cè)傾斜20°～25°(尺傾角)。橈骨下端具有掌、背、橈、尺4個(gè)面，掌側(cè)光滑凹陷，有旋前方肌附著；背側(cè)凸起，有四個(gè)骨性腱溝，內(nèi)有伸肌腱；橈側(cè)面延長(zhǎng)成莖突，有肱橈肌附著及外展拇長(zhǎng)肌腱和伸拇短肌腱腱鞘；尺側(cè)面構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，為前臂旋轉(zhuǎn)的樞紐。

正常人的橈腕關(guān)節(jié)屬于橢圓形關(guān)節(jié)，是人體中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其由橈骨遠(yuǎn)端的腕關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤的下面形成關(guān)節(jié)窩，與舟、月、三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面聯(lián)合組成的關(guān)節(jié)頭共同構(gòu)成。橈腕關(guān)節(jié)囊壁薄而松弛，附著于關(guān)節(jié)面的邊緣，周圍靠韌帶增強(qiáng)。其主要的韌帶包括橈腕掌側(cè)韌帶和橈腕背側(cè)韌帶，分別位于關(guān)節(jié)的掌側(cè)面和掌背側(cè)面；尺側(cè)副韌帶連于尺骨莖突與三角骨之間，橈側(cè)副韌帶連于橈骨莖突與舟骨之間。

正常的橈腕關(guān)節(jié)可作屈、伸、收、展以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其中屈的幅度比伸的大，這是由于橈腕掌側(cè)韌帶較為堅(jiān)韌，使后伸的運(yùn)動(dòng)受到限制，此外，由于橈骨莖突偏低，在外展時(shí)有大多角骨相抵擋，因此外展的幅度要比內(nèi)收的小。

當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí)，不但橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面角度隨之改變，位于橈骨背側(cè)腱溝的肌腱隨之扭曲，關(guān)節(jié)囊周圍韌帶可發(fā)生部分挫傷甚至撕裂，而且腕關(guān)節(jié)的屈、伸、收、展以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)都將受限。因此若復(fù)位不良，將會(huì)形成橈骨短縮畸形，肌腱扭曲卡壓，關(guān)節(jié)囊松弛橈腕關(guān)節(jié)脫位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕管綜合征，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，從而造成腕關(guān)節(jié)和手指的功能障礙。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)

橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，患者大多因腕背伸或掌屈位手掌撐地受傷，其主要受力機(jī)制如下：一為地面對(duì)人體的反沖力經(jīng)腕關(guān)節(jié)對(duì)其向上的力；二為肘以上部分身體通過肘關(guān)節(jié)對(duì)其向下的力。受傷時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端相對(duì)地面固定，隨著身體沿著某一方向的慣性運(yùn)動(dòng)，橈骨縱軸與地面之間的夾角逐漸增大。在此過程中，由于是外力大于前臂軟組織和骨的保護(hù)力，因而使橈骨因彎曲而發(fā)生骨折[1]。程方榮等[2]學(xué)者通過牛頓第二定律分析，得出橈骨的生物力學(xué)特點(diǎn)為橈骨所受力的分別產(chǎn)生X分量和Y分量，Y分量使其產(chǎn)生彎曲變形，X分量使其產(chǎn)生壓縮變形，即總的變形是彎曲與壓縮兩者的合成，當(dāng)變形達(dá)到一定程度時(shí)即發(fā)生骨折。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法多種多樣，但是按照受傷時(shí)的體位大致可以分為伸直型和屈曲型兩種。此外，還有Barton骨折，Chauffeur，s骨折，Rutherford骨折等?？吕资瞎钦凼桥R床常見類型，約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的84%。

3 橈骨遠(yuǎn)端骨折的整復(fù)手法

對(duì)于無移位或穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位石膏管型或夾板外固定仍然是最常用的方法；對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高或老年患者，采用其他更積極的治療手段并不明顯改善預(yù)后[1]。許多臨床醫(yī)生在臨床工作中根據(jù)骨折損傷的相關(guān)因素和患者的遠(yuǎn)期功能要求以及各自臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖，生物力學(xué)特點(diǎn)等形成了各自獨(dú)特的復(fù)位手法。

3.1 “向前看齊姿勢(shì)”手法 梁廣玉等[3]采用該手法治療31例患者，解剖復(fù)位27例，近似解剖復(fù)位4例，30例均恢復(fù)正常，僅1例72歲老年女性患者恢復(fù)稍差。其手法是患肢做小學(xué)生站排向前伸臂看齊姿勢(shì)，前臂位于中立位時(shí)，尺橈骨干間骨間膜上下一致緊張，無扭轉(zhuǎn)張力，再通過手腕掌屈尺偏、尺偏或背曲尺偏，使橈骨側(cè)伸屈肌腱的牽拉合力作用于骨折斷端，使骨折保持復(fù)位狀態(tài)下緊張吻合，手法復(fù)位后患者主動(dòng)保持向前看齊姿勢(shì)手掌屈尺偏位，配合石膏固定。

3.2 斜甩法手法 謝明玉[4]采用該法治療柯雷氏骨折，臨床治愈114例，有效20例，無效2例。其手法是術(shù)者雙手抱握患肢手掌，助手抱握患肢前臂肘關(guān)節(jié)下緣，持續(xù)牽引4～6 min，待骨折斷端松動(dòng)、嵌插、重疊完全糾正后，術(shù)者輕輕上下?lián)u擺腕部，猛一發(fā)力，將患腕向橈側(cè)斜向上約30°～45°角甩出(拋出)，同時(shí)術(shù)者左手虎口猛力擠推患肢尺骨下緣莖突處，右手用力將患者腕關(guān)節(jié)迅速尺偏，維持牽拉，術(shù)者將左手按壓骨折遠(yuǎn)端糾正背側(cè)移位。

3.3 旋前擠壓手法 張運(yùn)等[5]采用該法治療Colles骨折550例患者，結(jié)果優(yōu)良率達(dá)97 5%。其手法是患者外展90°，屈肘90°，前臂中立位。一助手以雙手環(huán)握患肢前臂上段向上牽引，另一助手雙手扣住患手大小魚際肌、兩拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)向下?lián)苌鞝恳?，繼而根據(jù)“陷者復(fù)起，突者復(fù)平”的要求，術(shù)者在牽引前提下，以雙手大魚際肌分別壓住骨折遠(yuǎn)近端(患肢為右腕時(shí)術(shù)者左手在下右手在上，反之亦然)，兩手相對(duì)夾擠，使遠(yuǎn)折端旋前的糾正旋后移位，并同時(shí)掌屈尺偏以糾正橈背側(cè)移位。此時(shí)遠(yuǎn)端助手跟隨著放棄牽引，改由術(shù)者自牽并維持住整復(fù)后的位置，同時(shí)握住患手就勢(shì)向近端作適當(dāng)搖擺縱擠觸碰手法，使骨折斷端緊密嵌合。

3.4 搖擺反折手法 孫華斌[6]采用該手法治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折背向移位84例均達(dá)到解剖復(fù)位，功能恢復(fù)滿意。其手法是臥位患肢外展90°，肘屈曲90°，前臂旋前位，助手握住上臂，術(shù)者握住大小魚際處，順勢(shì)作牽引2～3 min，再將兩拇指頂住遠(yuǎn)折端，余四指置于手掌側(cè)，作掌背側(cè)、尺橈側(cè)搖動(dòng)，再背伸腕關(guān)節(jié)，加大背伸角度，使嵌入骨折端的軟組織解脫出來。兩拇指按壓遠(yuǎn)折端，并迅速尺偏掌屈，擠壓下尺橈關(guān)節(jié)。

3.5 牽引旋轉(zhuǎn)折頂手法 王順勇[7]采用該手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折720例中，優(yōu)良率為94.44%。其治療手法是屈肘90°伸直前臂，掌心向下，橈骨遠(yuǎn)端骨折用撥伸牽引，旋轉(zhuǎn)按壓折頂復(fù)位。助手握持患者前臂中1/3 處，術(shù)者雙手緊握手掌，兩拇指并列于骨折端背側(cè)，雙手食指向上推及固定近折端并作為支點(diǎn)，對(duì)抗?fàn)恳s2～3 min糾正重疊移位，牽引重心偏橈側(cè)，然后雙拇指用力下壓加大原骨折成角畸形，繼而腕部極度彎曲折頂回旋尺偏復(fù)位骨折。

3.6 腕部牽引下擺動(dòng)手法 王家寬等[8]采用該手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折240例，優(yōu)良率為95.36%。其手法是肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位掌心向下，助手兩手拇指放在患肢前臂近端背側(cè)，其余四指放在遠(yuǎn)端掌側(cè)，握住患者前臂。術(shù)者雙手握住患者腕部，雙手拇指放在腕部背側(cè)，其余四指放在掌側(cè)，作相反方向的持續(xù)牽引達(dá)到一定力量后在作腕部上下擺動(dòng)，同時(shí)擠壓遠(yuǎn)近端骨折塊以糾正遠(yuǎn)端骨塊的背側(cè)或掌側(cè)移位；再作腕部左右擺動(dòng)同時(shí)擠壓以糾正遠(yuǎn)端骨塊的橈側(cè)或尺側(cè)移位。

3.7 劃弧形成角反折復(fù)合手法 鄒洪宇等[9]采用該手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折60例，骨折愈合優(yōu)良率為91.7%。其手法是患肢外展，屈肘90°，前臂旋前位，手掌向下，助手雙手環(huán)握前臂上段及肘關(guān)節(jié)作對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者兩手環(huán)握患手掌，右拇指置于骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，左拇指置于背側(cè)，雙手食指置于骨折掌面近端，其余各指及腕掌部緊扣大小魚際，先順勢(shì)拔伸牽引2～3 min，術(shù)者右拇指用力壓骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)，左拇指用力下壓骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)，順勢(shì)將患腕從12時(shí)位為起點(diǎn)，逆時(shí)針方向作圓弧運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患腕到達(dá)圓弧的最低點(diǎn)，即向掌、尺側(cè)所加壓力達(dá)到最大時(shí)，保持雙拇指壓力不變，將雙食指用力向上托頂橈骨近端。左手掌用力把橈骨近端向橈側(cè)推，同時(shí)迅速掌屈腕關(guān)節(jié)，由于受到向左向上的推頂力，患腕又從圓弧的底點(diǎn)回到頂點(diǎn)，通過將患腕作流暢的圓弧動(dòng)作，可順利實(shí)現(xiàn)骨折的良好復(fù)位。

3.8 提拉牽抖手法 鄒福田等[10]采用該手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折72例，優(yōu)36例，良31例，尚可3例。其手法是屈肘90°，前臂中立位，助手把住上臂，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于遠(yuǎn)段端的背側(cè)。其他四指置于腕掌部，扣緊小魚際肌，順勢(shì)拔伸2～3 min，待重疊移位完全矯正后，在牽引下適當(dāng)矯正旋轉(zhuǎn)移位。稍旋后10°～15°，而后驟然提拉猛抖，同時(shí)迅速單屈尺偏，使之復(fù)位。

3.9 足踏手法 鄧福村等[11]用該法矯治橈骨遠(yuǎn)端骨折23例，優(yōu)15例，良7例，尚可1例。其整復(fù)方法是麻醉后患肢外展60°，伸出床外，前臂背側(cè)面貼床面。用繃帶卷墊在骨折近斷端背側(cè)部，助手用一足跟踏在骨折近斷端的掌側(cè)面處，并用雙手握持患肢前臂中段加以固定。術(shù)者雙手分別握住患者患側(cè)手的大、小魚際部，依次作骨折端的加大成角、反折以及旋前、旋后等，幅度由小到大使骨折端產(chǎn)生松動(dòng)后將患肢稍向床內(nèi)移動(dòng)，使腕，掌關(guān)節(jié)對(duì)準(zhǔn)床的邊緣。將繃帶卷移至骨折的遠(yuǎn)端背側(cè)部，足踏部位不變，術(shù)者雙手分握其大，小魚際部，用力向遠(yuǎn)端充分牽拉下逐漸屈曲腕關(guān)節(jié)，并向尺側(cè)擠按骨折的遠(yuǎn)斷端，待骨折部畸形得到完全矯正后停止。

3.10 推板推擠手法 金曉東[12]運(yùn)用該手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折62例患者，優(yōu)41例，良18例，尚可3例。其手法是屈肘90°，前臂旋前，肩外展，橫置支撐架上，手掌懸空，腕關(guān)節(jié)與支撐架邊緣齊平或稍外出1 cm，兩助手緊握患肢肘臂和手部大小魚際肌行對(duì)抗?fàn)恳山馐址ê?，術(shù)者左手拇指和食指分別固定骨折遠(yuǎn)端的尺、橈兩側(cè)，右手握推板將推面置骨折近端壓實(shí)后，右手握推板向遠(yuǎn)端推擠，左手食指向尺側(cè)扳，同時(shí)令遠(yuǎn)側(cè)助手尺偏、屈腕即可復(fù)位。

3.11 拉頂屈腕手法 蘭宗煥等[13]運(yùn)用該手法整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折取得了較為滿意的效果。其手法是在維持牽引下，術(shù)者將雙手拇指放置骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)，其余四指重疊，食指外側(cè)面頂靠骨折遠(yuǎn)端斷面下沿(頂靠位置為整復(fù)骨折關(guān)鍵，牽抖復(fù)位法手之位置放在腕掌部下沿)。雙拇指下壓牽拉遠(yuǎn)折端，食指向上頂靠近折端，同時(shí)屈腕以加大牽力，聽到“咔嚓”聲后再旋前尺偏腕關(guān)節(jié)，即可復(fù)位。如有橈移，可在尺偏腕關(guān)節(jié)前推壓橈側(cè)斷面合位。復(fù)位后，術(shù)者在背掌兩面理順肌肉、肌腱、血管之經(jīng)絡(luò)，使其氣血通暢，后緊擠壓尺橈下關(guān)節(jié)，另手握住患者手掌部，輕輕上下左右搖晃擺動(dòng)腕部后再次屈腕尺偏腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端掌偏度和尺偏度。

3.12 “拔伸牽引，折頂側(cè)按”手法 張宗明[14]采用該手法治療120例橈骨遠(yuǎn)端骨折，優(yōu)54例，良43例，中12例，差11例。其手法是術(shù)者雙手握住患者患手大小魚際，雙拇指并攏置于骨折遠(yuǎn)端；助手立于患肢近側(cè)，雙手環(huán)抱前臂，開始進(jìn)行“拔伸牽引”，充分牽引后根據(jù)骨折類型向上或向下成角折頂，同時(shí)根據(jù)骨折側(cè)移方向，在牽引下持遠(yuǎn)端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓。

3.13 蒙醫(yī)整骨手法 特木其勒?qǐng)D[15]運(yùn)用蒙古整骨法治療120例橈骨遠(yuǎn)端骨折，有10例活動(dòng)后輕度腫脹和疼痛，有7例遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)輕度分離，尺骨小頭向背側(cè)移位，力量稍差，其他均恢復(fù)正常。其手法是充分牽引后術(shù)者用雙手拇指壓住骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)向掌側(cè)屈腕，再使腕關(guān)節(jié)伸直后骨折斷端復(fù)位互相嵌插，然后從尺骨小頭處向橈側(cè)推壓使遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)分離復(fù)位。

另外還有一些民間師承以及一些名老中醫(yī)的正骨手法，如孫氏正骨手法[16]，羅氏三定點(diǎn)復(fù)位法[17]等，同樣取得了滿意療效。

4 討論

通過對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的各種整復(fù)方法的回顧性分析，可以看出任何整復(fù)方法的最終目的都是為了獲得最佳的復(fù)位效果，盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。這些整復(fù)方法都是在充分牽引，徹底牽開周圍肌肉，韌帶和組織等的前提下，根據(jù)損傷的相關(guān)因素和骨折的移位特點(diǎn)以及患者的遠(yuǎn)期功能要求，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而達(dá)到復(fù)位要求。

這些整復(fù)手法都是各位醫(yī)生多年以來在臨床上不斷的實(shí)踐總結(jié)而形成的，經(jīng)過了臨床療效的檢驗(yàn)，但是缺乏整復(fù)手法治療過程中的生物力學(xué)的研究以及其研究的可重復(fù)性和可比性差，造成在這些整復(fù)手法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣較為局限，因此單一的治療手段遠(yuǎn)期效果并不確切。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，關(guān)鍵是盡量做好良好復(fù)位，妥善固定，功能鍛煉的每一環(huán)節(jié)，使掌傾角和尺傾角恢復(fù)正常，前臂無旋轉(zhuǎn)障礙，橈骨無短縮畸形，下尺橈關(guān)節(jié)無脫位，避免骨折畸形而產(chǎn)生的各種功能障礙，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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