金 兒 任振義 李 靖 馬若冰

肺曲菌病是少見(jiàn)的肺部真菌感染性疾病。由于患者的基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)不同，曲霉菌感染肺部后會(huì)產(chǎn)生不同的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和病理改變。肺曲菌病通常分為3種類(lèi)型，肺曲霉球病(PA)、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)和侵襲性肺曲霉菌病(IPA)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)罕見(jiàn)的支氣管阻塞性曲霉菌病(OATB)也有報(bào)道［1］。肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但其影像學(xué)表現(xiàn)各有特點(diǎn)。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)1999年1月～2010年9月在筆者醫(yī)院就診的肺曲霉菌病患者28例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:對(duì)1999年1月～2010年9月在筆者醫(yī)院診斷的肺曲霉菌病患者40例進(jìn)行回顧性分析。PA20例，男性12例，女性8例，年齡37～70歲，平均年齡52．4歲，16例合并陳舊性肺結(jié)核，4例合并支氣管擴(kuò)張，均有咳嗽咳痰，其中14例有咯血，6例有低熱，3例氣促。ABPA5例，男性3例，女性2例，年齡50～63歲，平均年齡58．2歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，均有咳嗽、咳痰、喘息，3例伴有胸悶。IPA 12例，男性18例，女性4例，年齡40～81歲，平均年齡46．9歲，8例有血液系統(tǒng)腫瘤，均有多次化療史;另外4例患者中陳舊性肺結(jié)核3例，支氣管擴(kuò)張1例。均有咳嗽咳痰氣促，17例持續(xù)高熱，10例咯血，胸痛5例，明顯消瘦3例。OATB 3例，男性2例，女性1例，年齡63～72歲，平均年齡62．5歲。1例兼有糖尿病史和腫瘤病史，其他2例有高血壓病史。均有咳嗽咳痰、咯血、氣促，2例低熱。

2．診斷依據(jù):20例PA患者中12例手術(shù)后病理明確，8例患者除典型的胸部CT表現(xiàn)外，2次以上痰培養(yǎng)為曲霉菌。確診ABPA5例，依據(jù)2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉菌診治指南［2］。12例IPA患者4例確診，3例均由手術(shù)后病理明確，1例經(jīng)皮肺穿刺后病理明確。6例血液系統(tǒng)腫瘤患者均有臨床表現(xiàn)，典型的胸部CT表現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)曲菌5例，痰培養(yǎng)曲菌1次以上3例，均為臨床診斷患者，2例為擬診患者，有臨床表現(xiàn)和胸部CT表現(xiàn)，無(wú)病原學(xué)依據(jù)。3例OATB 1例手術(shù)后病理明確，2例纖維支氣管鏡活檢后病理明確。

3．影像檢查方法:用GE high speed單層CT機(jī)或GE light speed 16層CT機(jī)，120kV，250mA。40例均行胸部CT掃描，其中19例患者先行胸部CT平掃，平掃后用高壓注射器注入優(yōu)維顯80～100ml進(jìn)行增強(qiáng)掃描。影像資料由3位高年放射科醫(yī)師共同閱讀確定診斷，病理診斷結(jié)果由病理科醫(yī)師報(bào)告。

結(jié) 果

1．PA的CT表現(xiàn):病變位于右肺上葉11例，右肺下葉4例，左肺上葉4例，右肺中上葉1例。20例患者CT均表現(xiàn)為肺部空洞內(nèi)有圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影(曲菌球);周?chē)梢?jiàn)新月形低密度透亮區(qū)15例(圖1)，環(huán)形低密度透亮區(qū)5例。曲菌球呈密度均勻改變的11例，不均勻改變的9例;曲菌球邊緣清楚的12例，邊緣有毛刺的8例。其中最大的曲菌球徑約5．5cm × 6．6cm × 5．9cm，最小者球徑約 3．8cm ×1.8cm×2．4cm。4例患者行增強(qiáng)CT，3例空洞壁不規(guī)則強(qiáng)化，曲菌球未見(jiàn)強(qiáng)化。6例患者經(jīng)變換體位掃描，3例見(jiàn)曲菌球隨體位改變而移動(dòng)(滾珠征)。伴有胸膜增厚14例，周?chē)灾夤軘U(kuò)張7例，兩上肺纖維化4例，鈣化3例。

圖1 右肺曲菌球

2．ABPA的CT表現(xiàn):病灶發(fā)生在兩肺上葉4例，右中葉2例，右下葉2例。4例患者發(fā)現(xiàn)囊狀或靜脈曲張樣支氣管擴(kuò)張和支氣管黏液栓形成，其中2例合并密度增高的牙膏樣、樹(shù)枝樣或指套樣陰影(圖2)。2例患者支氣管紋理增多增粗。5例患者未見(jiàn)肺不張、胸膜增厚的表現(xiàn)。3例患者行增強(qiáng)CT，病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

圖2 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

3．IPA的CT表現(xiàn):8例患者表現(xiàn)為兩肺多發(fā)類(lèi)圓形小結(jié)節(jié)周?chē)@暈征，密度低于結(jié)節(jié)中心而高于肺實(shí)質(zhì)密度(圖3)，結(jié)節(jié)伴有小片楔型實(shí)變4例，6例患者行增強(qiáng)CT，病灶強(qiáng)化不明顯;2例表現(xiàn)為近胸膜下團(tuán)塊影，密度不均，有輕微分葉，邊緣較光整，增強(qiáng)后病灶邊緣有不規(guī)則強(qiáng)化，其中1例團(tuán)塊影中心出現(xiàn)低密度影內(nèi)有較多小空洞和空氣半月征(圖4)，1例團(tuán)塊邊緣略有“暈征”;1例見(jiàn)右肺大片云絮狀密度增高影，密度不均勻，兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，胸膜增厚，增強(qiáng)后病灶無(wú)明顯強(qiáng)化(圖5);只表現(xiàn)為右下肺片狀滲出影1例;伴胸腔積液5例，雙下肺或局部肺紋理增粗4例，纖維索條影3例，肺氣腫1例，肺大泡1例。

圖3 侵襲性肺曲霉菌病

圖4 侵襲性肺曲霉菌病

4．OATB的CT表現(xiàn):1例右上肺見(jiàn)直徑3cm左右的團(tuán)塊影，密度不均，邊界不清，不均勻強(qiáng)化(圖6)，纖支鏡下見(jiàn)左上葉支氣管開(kāi)口新生物;1例表現(xiàn)為右肺中葉類(lèi)圓形腫塊，直徑約4cm，邊界不清，纖維支氣管鏡下見(jiàn)右中葉支氣管開(kāi)口新生物。1例見(jiàn)右主支氣管內(nèi)高密度結(jié)節(jié)影(圖7)，右肺中下葉支氣管堵塞，中下葉縱隔旁見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，呈分葉狀，右側(cè)胸腔見(jiàn)少量包裹性積液，纖維支氣管鏡下見(jiàn)右主支氣管開(kāi)口新生物(圖8)。

討 論

近年來(lái)肺曲霉菌病發(fā)病呈上升趨勢(shì)，病死率極高，早期診斷相當(dāng)重要。不同類(lèi)型的肺曲霉菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，胸部CT表現(xiàn)各有特征，是診斷肺曲霉菌的重要手段。

圖8 阻塞性支氣管曲霉菌病纖維支氣管鏡下表現(xiàn)

PA發(fā)病率估計(jì)在0．01% ～0．02%，免疫功能基本正常，男性多于女性，多繼發(fā)于肺部慢性空腔性疾病，肺結(jié)核空洞是曲菌球形成的最常見(jiàn)原因，本組患者男性占60%，基礎(chǔ)疾病肺結(jié)核占80%。由于肺結(jié)核好發(fā)于上葉，曲菌球病灶相應(yīng)多見(jiàn)于上葉，因其在寄生空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，體積受到限制，一般直徑3～6cm，本組患者大部分在右上葉，其中1例跨葉生長(zhǎng)，少見(jiàn)。其CT特征是在空洞內(nèi)存曲菌球，球密度較均勻致密，曲菌球由不斷繁殖的曲菌菌絲體，炎癥細(xì)胞，纖維蛋白，黏膜上皮，組織碎片組成。菌絲體的不定向繁殖導(dǎo)致曲菌球邊緣常見(jiàn)分葉和毛刺?！翱諝庑略掳Y”和“空氣環(huán)癥”使曲菌球容易辨認(rèn)，本組患者空氣新月征占75%，空氣環(huán)征占25%。若曲菌球填充整個(gè)空洞，空氣征不存在，易于腫瘤相混淆。部分曲菌球隨著病人體位的改變體位曲菌球的位置可發(fā)生改變［3］。曲菌球需與鐮孢菌、接合菌形成的真菌球相鑒別，主要通過(guò)鑒別病原菌明確。基礎(chǔ)疾病和胸部CT的特征性表現(xiàn)對(duì)PA的診斷起了至關(guān)重要的作用。

ABPA是由曲霉菌定植在支氣管導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，占支氣管哮喘的1%。臨床分為5期，急性期、緩解期、復(fù)發(fā)加重期、激素依賴期、纖維化期。其特征性的CT表現(xiàn)是以上葉為主的支氣管囊狀或靜脈曲張樣擴(kuò)張，支氣管管壁增厚和雙軌征，印戒征，由于分泌物痰栓堵塞支氣管可表現(xiàn)為條帶狀、分支狀或牙膏狀、指套樣陰影，多在急性期、復(fù)發(fā)加重期和激素依賴期明顯［4］。病理上可見(jiàn)支氣管黏液嵌塞，管腔和管壁嗜酸粒細(xì)胞炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)夏科－雷登晶體及以支氣管為中心的壞死性肉芽腫。本組患者4例出現(xiàn)特異性的CT表現(xiàn)，2例出現(xiàn)急性期，2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)加重期。若疾病得不到控制，會(huì)發(fā)展到纖維化期，本組患者未發(fā)現(xiàn)纖維化期。ABPA的支氣管擴(kuò)張需與普通支氣管擴(kuò)張相鑒別，普通支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于下葉，以外周支氣管擴(kuò)張較多見(jiàn)，而ABPA多累及上葉，且以中心性支氣管擴(kuò)張為著。普通支氣管擴(kuò)張的黏液嵌塞多為低密度，而ABPA的密度較高。本組患者1例在急性期確診，CT表現(xiàn)僅為支氣管紋理增多增粗。

IPA多見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、骨髓移植和艾滋病患者，病死率極高，早期診斷非常重要。肺曲菌病的診斷可分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別，本組患者6例惡性血液系統(tǒng)患者為臨床診斷病例，2例為擬診患者，而其他4例免疫功能正常的患者均通過(guò)病理確診。胸部CT是診斷IPA的重要手段，主要表現(xiàn)為楔形實(shí)變、多發(fā)結(jié)節(jié)影及小斑片狀影，30% ～60%的患者伴有“暈征”，提示早期IPA，有較高的特異性，其病理是曲霉菌侵襲血管導(dǎo)致的局部出血，是患者引起咳血的原因。一般起病后14天暈癥消失［1］。空氣新月癥是IPA的另一重要的CT表現(xiàn)，主要在IPA的后期出現(xiàn)，但其特異性低于暈癥［5～7］?？諝庑略掳Y需與肺曲菌球病相鑒別，后者一般無(wú)免疫抑制。Horger等［6］發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊或結(jié)節(jié)中心的低密度影對(duì)IPA的診斷具有相當(dāng)高的特異性，遲于暈癥，但比空氣新月癥出現(xiàn)早。本組患者發(fā)現(xiàn)中心低密度影1例，病理確診。Greene等［8］分析了235例IPA病人的胸部CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在94%的病人中有多發(fā)小結(jié)節(jié)，61%的病人存在暈癥，團(tuán)塊影占30%，楔型實(shí)變影占27%，空氣新月癥占10%。本組患者多發(fā)小結(jié)節(jié)伴暈癥占66.7%，4例伴有小片楔型實(shí)變占33．3%，團(tuán)塊影占16．6%，中心低密度影占8．3%，空氣新月癥占8.3%。侵襲性肺曲霉菌病診斷非常困難，尤其在血液系統(tǒng)腫瘤患者中，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率極低，胸部CT的表現(xiàn)是臨床診斷的重要依據(jù)。

OATB為少見(jiàn)疾病，目前分類(lèi)尚不明確，大部分作者也有認(rèn)為是IPA的亞類(lèi)，也有認(rèn)為是ABPA的亞類(lèi)。其病理改變表現(xiàn)為:曲菌侵襲氣管、支氣管黏膜引起滲出性病變、纖維化，壞死物質(zhì)增生沉積形成假膜，導(dǎo)致管腔狹窄，嚴(yán)重時(shí)致管腔完全阻塞［8］。胸部CT的特征性表現(xiàn)為支氣管管腔內(nèi)新生物突出，導(dǎo)致局部管腔狹窄或完全堵塞，可伴有黏液嵌塞和肺不張［9］。也可表現(xiàn)為氣管壁增厚或團(tuán)塊影等表現(xiàn)。胸部CT表現(xiàn)在診斷中起一定作用，纖維支氣管鏡下活檢后組織病理檢查是確診該病的最直接有效的方法［10］。本組患者中1例CT發(fā)現(xiàn)多處支氣管新生物，2例表現(xiàn)為團(tuán)塊影，1例團(tuán)塊影的不均勻強(qiáng)化考慮為曲霉菌侵襲肺血管導(dǎo)致出血。3例患者均在纖維支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)新生物，均誤診為肺癌，后經(jīng)組織病理檢查明確。

總而言之，不同類(lèi)型的肺曲霉菌病具有不同的臨床癥狀、CT影像特點(diǎn)和病理特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)不僅對(duì)臨床診斷和分型有指導(dǎo)作用，而且對(duì)該病的發(fā)展和治療評(píng)估都有重要意義。

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