陳 橋 封光華 賈 忠

多年來，肝硬化患者一直存在著不可避免的手術(shù)風(fēng)險，對手術(shù)風(fēng)險的研究主要集中在肝臟切除術(shù)。然而臨床更常見需行非肝臟手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥及病死率往往難以預(yù)測，但該方面的研究尚少，以致缺乏可靠指導(dǎo)，不能滿足臨床需要。目前有不同研究者對肝硬化患者行非肝臟手術(shù)的風(fēng)險進(jìn)行了統(tǒng)計，本文歸納各項研究，總結(jié)非肝臟手術(shù)風(fēng)險因素，列舉肝臟儲備功能評估手段，結(jié)合各項研究提出目前較可靠的手術(shù)風(fēng)險評估方法以供臨床參考及進(jìn)一步研究。

一、手術(shù)風(fēng)險因素

手術(shù)風(fēng)險因素可分為外部因素和自身因素，前者包括手術(shù)的大小、部位、時間，術(shù)中失血量，是否急診等，后者包括患者肝功能儲備和病理生理狀態(tài)，如年齡、肝功能等。

1．外部因素:(1)是否急診:急診手術(shù)對于心肝腎功能均是獨立的危險因素，1項對138例肝硬化患者行手術(shù)治療的回顧性研究中，總病死率為28%，其中擇期手術(shù)病死率9%，而急診手術(shù)病死率高達(dá)47%，顯著高于擇期手術(shù)［1］。因此急診手術(shù)極大增加了肝硬化患者的圍手術(shù)期風(fēng)險。(2)手術(shù)類型:對肝硬化患者實施不同類型的手術(shù)，其風(fēng)險也不同，目前尚無對肝硬化患者所行各類手術(shù)風(fēng)險評估的權(quán)威指導(dǎo)，也缺乏此方面系統(tǒng)的研究，現(xiàn)以代表手術(shù)探討肝硬化患者行不同類型手術(shù)的風(fēng)險。

國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》下達(dá)要求后，各省各醫(yī)院已根據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度制定手術(shù)分級管理制度。以下對不同手術(shù)風(fēng)險大小的分類探討基于《浙江省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》。

一類手術(shù)風(fēng)險是四類手術(shù)中最低的，以腹股溝疝手術(shù)為例，1項歷時5年樣本量達(dá)3萬余例的隊列研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化同心功能不全、腎衰、營養(yǎng)不良、血管病變一樣極大的增加了手術(shù)的風(fēng)險，相比無肝硬化的患者，合并肝硬化患者行腹股溝疝手術(shù)存在更長的住院時間(肝硬化對比非肝硬化5．4天 vs 3．7天)、更大地進(jìn)入ICU的可能(肝硬化對比非肝硬化15．9%vs 6．0%;P=0．000)，更高的并發(fā)癥發(fā)生率(肝硬化對比非肝硬化 16．5%vs 13．8%;P=0．008)及病死率(肝硬化對比非肝硬化 2．5%vs 0．2%;P=0.000)。主要死因為與肝硬化相關(guān)的重癥肺炎、心肌損害、電解質(zhì)紊亂。肝硬化患者急診手術(shù)風(fēng)險更是7倍于無肝硬化患者［2］。另有研究發(fā)現(xiàn)，對肝硬化患者行腹外疝手術(shù)，存在33%的并發(fā)癥發(fā)生率及3%的病死率，區(qū)別不同肝功能分級中，Child A～B級患者有21%的早期并發(fā)癥發(fā)生率，而Child C級患者高達(dá)71%［3］。

二類手術(shù)風(fēng)險高于一類，以腹腔鏡膽囊手術(shù)為例，多項研究發(fā)現(xiàn)，合并Child A～B肝硬化患者行腹腔鏡膽囊手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、肝硬化進(jìn)展率均有不同程度增加，但所增加風(fēng)險小于開腹手術(shù)，且在可接受范圍內(nèi)。Child C肝硬化患者行該類手術(shù)的風(fēng)險則大大增加［4，5］。一項250例的回顧分析報道，Child A～B肝硬化患者行腹腔鏡膽囊手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率15%，病死率為0［6］。一項220例回顧研究得到類似結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)MELD評分＞13分的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加［7］。另一項研究統(tǒng)計了平均手術(shù)時間為118min、中轉(zhuǎn)開腹16%、平均住院天數(shù)5．2天，平均恢復(fù)飲食時間43．3h，僅少數(shù)病人需少量輸血，出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括腹腔積液增多(11%)、肝性腦病(11%)、切口感染(11%)［8］。因此雖然肝硬化患者手術(shù)風(fēng)險增加，但腹腔鏡膽囊手術(shù)仍為治療合并Child A～B肝硬化患者膽囊疾病的有效手段。

三類手術(shù)風(fēng)險較高，以胃癌根治術(shù)為例，有研究對41例肝硬化患者與1433例非肝硬化患者作回歸分析，肝硬化組和非肝硬化組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為51．22%和 23．94%(P ＜0．01)，術(shù)后兩組的病死率分別為7．32%和 0．91%(P=0．009)．肝硬化組術(shù)后并發(fā)癥依次為腹腔積液5例，肝衰竭4例，切口感染、裂開4例，腹腔感染4例等，主要死亡原因分別為出血、空腸瘺和肝衰竭。肝硬化組術(shù)后并發(fā)癥單因素Logistic回歸分析顯示(以下OR為相關(guān)系數(shù)，CI為可信區(qū)間):年齡(OR=1．277，95%CI:0．991 ～1．646)、合并腹腔積液(OR=20．900，95%CI:2．349～185．933)、血漿白蛋白水平(OR=0．160，95%CI:0．041 ～ 0．629)、Child 分級(OR=9．500，95%CI:1.046 ～86．261)、門靜脈高壓癥(OR=4．000，95%CI:1．057 ～ 15．138)、食管靜脈曲張(OR=4．400，95%CI:1．095 ～ 17．676)、術(shù)中輸血(OR=3．714，95%CI:1．021 ～13．511)和術(shù)中失血量(OR=1.442，95%CI:1．023 ～2．034)與胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān);多因素分析發(fā)現(xiàn):合并腹腔積液(OR=19.213，95%CI:1．569 ～231．255)、Child 分級(OR=12．661，95%CI:0．721 ～222．458)、食管靜脈曲張(OR=6．008，95%CI:0．857 ～ 42．097)和術(shù)中失血量(OR=1．574，95%CI:0．938 ～2．640)為并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素［9］。

四類手術(shù)風(fēng)險最高，以心血管手術(shù)為例，有一項對42例合并肝硬化患者(30例Child A、12例Child B)的研究顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為31%，病死率9．5%，均與對照組有顯著差異，研究發(fā)現(xiàn)年齡、血小板計數(shù)、手術(shù)時間與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)性大，而MELD評分 ＞13的患者并發(fā)癥發(fā)生率有極大增加［10］。另一項57例合并肝硬化患者行心臟手術(shù)的研究顯示，Child分級、MELD評分均與病死率相關(guān)，而MELD評分指標(biāo)為獨立危險因素，其分界點為13.5(敏感度 82．0%，特異度 78．5%)［11］。另有結(jié)合上述等其他論文的研究顯示，肝硬化患者行心臟手術(shù)病死率為17．1%，其中 Child A、B、C 分別為5．2%、35．4%、70%。Child A級患者并發(fā)癥發(fā)生率在20%～60%范圍內(nèi)，B級及其下患者病癥發(fā)生率在50% ～100%范圍內(nèi)［12］。一項研究對1189例患者行腎下型腹主動脈瘤修補術(shù)，其中24例為不同程度肝硬化患者。研究發(fā)現(xiàn)MELD評分≥10，中位生存時間顯著縮短。

非胸腹腔手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，合并肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率為26．7%，病死率6．7%，高于非肝硬化對照，但手術(shù)風(fēng)險都與同分級胸腹腔手術(shù)相當(dāng)，可見肝硬化增加手術(shù)風(fēng)險的原因全身影響大于胸腹腔干擾。

手術(shù)時間:一項研究對1189例患者行腎下型腹主動脈瘤修補術(shù)，其中24例為不同程度肝硬化患者。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者手術(shù)時間明顯延長(肝硬化對比非肝硬化162±49min vs132±39min;P=0.007)。前述的心臟手術(shù)中，42例肝硬化患者手術(shù)時間同樣延長(370±88min vs 313±94min)。經(jīng)過多元分析后發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間延長與并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)［10］。一般經(jīng)驗認(rèn)為，肝硬化患者術(shù)中出血增多，大量增加止血時間，而手術(shù)時間的延長意味著麻醉時間延長、麻醉劑量增大，同時也意味著更長的體腔暴露時間、水分蒸發(fā)增加。兩者共同引起術(shù)后低體溫的發(fā)生，致使凝血、免疫、微循環(huán)系統(tǒng)障礙及心、肺、腎器官損傷，手術(shù)風(fēng)險增大。

術(shù)中失血量:前述腎下型腹主動脈瘤修補術(shù)的研究中還發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者術(shù)中輸血量明顯增多(肝硬化對比非肝硬化 273±364ml vs 84±183ml，P=0.040)，且與預(yù)后相關(guān)。前述另一項研究對138例合并肝硬化患者行普外科手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)43%輸血患者死亡而未輸血患者中病死率為5%［1］。兩項研究均發(fā)現(xiàn)失血量與預(yù)后相關(guān)，但失血量增加可被Child分級預(yù)測，非獨立危險因素［1］。

2．自身因素:(1)年齡:年齡或者病程往往與疾病的預(yù)后有密切的關(guān)系。一項研究對160例合并肝硬化的患者行手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡與圍手術(shù)期病死率存在顯著相關(guān)［13］。上述對42例合并肝硬化患者行心臟手術(shù)的研究經(jīng)多元分析后也發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后病死率相關(guān)［10］。因此，高齡可能為手術(shù)高危因素。(2)肝臟儲備功能:肝硬化是一種慢性疾病，以肝功能損害及門脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，其病情本身的進(jìn)展引起肝臟儲備功能下降，而肝臟儲備功能狀況對手術(shù)預(yù)后有很大影響。充分認(rèn)識肝臟儲備功能及預(yù)后，對高風(fēng)險者避免手術(shù)，對合理風(fēng)險者獲得手術(shù)益處均有重要意義。Child分級提出之初便有人進(jìn)行過統(tǒng)計，進(jìn)行門體靜脈分流術(shù)后A、B、C級的病死率分別為29%、38%、88%，隨著時代的發(fā)展，技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)病死率已有很大程度的降低，但A、B、C級患者的手術(shù)病死率仍分別為0～10%、5% ～15%、30% ～50%，可見不同肝功能儲備狀態(tài)與手術(shù)風(fēng)險影響極大。

二、肝臟儲備功能評估手段

圍手術(shù)期主要臨床評估方法:①詳細(xì)詢問病史(年齡、病程等)，全面體格檢查;②化驗檢查:血常規(guī)、生化、凝血功能等;③無創(chuàng)檢查:腹部B超、胃鏡、PDDD吲哚氰綠代謝試驗等;④有創(chuàng)檢查:肝臟CT等。

三、手術(shù)風(fēng)險評估方法

由于影響手術(shù)風(fēng)險的因素眾多，臨床操作困難，為了高效評估手術(shù)風(fēng)險，產(chǎn)生了許多評分系統(tǒng)，如Child－Turcotte－Pugh分級系統(tǒng)、MELD評分系統(tǒng)。

1．Child－Turcotte－Pugh分級系統(tǒng)(簡稱 Child分級):Child、Turcotte1964年提出，Pugh1972年改進(jìn)的Child分級是最早被廣泛應(yīng)用，并被廣泛認(rèn)可的分級系統(tǒng)。該分級系統(tǒng)由3項實驗室指標(biāo)、1項臨床指標(biāo)、1項臨床并發(fā)癥指標(biāo)組成，分別為:總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹腔積液、肝性腦病。其中總膽紅素反映肝臟轉(zhuǎn)運有機離子的能力，白蛋白和凝血酶原時間均是反映肝臟合成功能的指標(biāo)。Child分級將2項臨床指標(biāo)做了一定量化后給予各項指標(biāo)設(shè)立區(qū)間，將5項指標(biāo)相加的結(jié)果分為A、B、C 3級。由于Child分級雖然存在未按權(quán)重分配、量化程度不足等缺陷，但其數(shù)值簡明，容易推廣，能反映肝功能儲備情況，長期以來被作為肝硬化預(yù)后判斷、手術(shù)風(fēng)險預(yù)測及肝移植排序的標(biāo)準(zhǔn)。

2．MELD評分系統(tǒng):Kamath 2001年提出MELD評分，用于預(yù)測終末期肝病短期生存率。該評分系統(tǒng)由1項病因指標(biāo)、3項實驗室指標(biāo)組成，分別為肝硬化病因、總膽紅素、血肌酐、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。其優(yōu)點在于擁有統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)，各指標(biāo)相對獨立，意義明確，并配給不同權(quán)重，量化程度高。人們發(fā)現(xiàn)MELD評分可以更準(zhǔn)確的預(yù)測1年內(nèi)終末期肝病的病死率，并能實現(xiàn)對肝功能的連續(xù)監(jiān)測，因此被作為短、中期肝病預(yù)后判斷、肝移植排序的新標(biāo)準(zhǔn)得到廣泛應(yīng)用。

3．吲哚氰綠(indocyaninegreen，ICG)代謝試驗:該試驗將ICG注入人體，使之被肝細(xì)胞攝取代謝，檢測ICG的濃度以測定肝臟代謝能力。日本學(xué)者Aoyag等將操作方法改進(jìn)為無創(chuàng)的PDDD法，從而實現(xiàn)簡便快速連續(xù)測定。其常用指標(biāo)有ICG 15min滯留率、ICG消失率、ICG最大移出率、ICG提取率。眾多學(xué)者認(rèn)為ICG試驗是測定肝臟功能的理想方法，能靈敏地反映肝臟儲備功能，對判斷肝硬變患者的預(yù)后有重要價值。更有學(xué)者認(rèn)為其是評估肝臟儲備功能最準(zhǔn)確的指標(biāo)．并可根據(jù)肝臟儲備功能來決定所能切除的最大肝臟體積，及術(shù)前評估患者對手術(shù)打擊的耐受性。其檢測的ICG 15min滯留率不僅能很好地反映肝儲備功能，并可用于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。有研究認(rèn)為ICG能更靈敏地反映肝臟儲備功能，相對于Child分級更具有優(yōu)越性。有研究對肝硬化患者行賁門周圍血管離斷術(shù)，發(fā)現(xiàn)ICG 15min滯留率以40%為分界有較大的并發(fā)癥發(fā)生率差異(分界以下對比以上 17．6%vs 43．2%，P ＜0．01)［17］。ICG 的不良反應(yīng)較少，主要與過敏反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。

4．其他評估方法:此外，還有研究人員使用ASGPR功能顯像技術(shù)、CT肝臟容積率、半乳糖或山梨糖醇試驗、動脈血通體比測定、氨基比林呼吸試驗、肝臟血流動力學(xué)對肝臟儲備功能進(jìn)行評估，這些研究方法已經(jīng)取得了一定的成果，正在快速發(fā)展，有望應(yīng)用于臨床。

四、討 論

目前通過肝臟儲備功能預(yù)測手術(shù)風(fēng)險的方法很多，某些方法已具備了較高的敏感性。由于單一方法具有一定的限度和局限性，而影響手術(shù)風(fēng)險的因素是多方面的，必須用多種方法進(jìn)行綜合判斷。結(jié)合上述各項研究可以發(fā)現(xiàn)，合并肝硬化所致手術(shù)風(fēng)險隨手術(shù)級別升高而增加，同時為避免單一評估方法的缺陷，可將多種評估方法綜合，從而做出更準(zhǔn)確的評估，對于一、二類手術(shù)而言，Child A、B級且MELD＜13可能是比較安全的評估指標(biāo);對于三類手術(shù)而言，Child A級且MELD＜13且ICG15＜40%推薦為可以接受的評估指標(biāo)，食管靜脈曲張、術(shù)中需要大量輸血為手術(shù)的高危因素;對于四類手術(shù)而言，把握手術(shù)指征則須更為謹(jǐn)慎，Child A級且MELD＜10且ICG15＜40%可能是相對安全的手術(shù)指征。手術(shù)的高危因素:急診大手術(shù)、高齡、手術(shù)時間明顯延長、需要大量輸血，如果存在上述因素，則提示預(yù)后嚴(yán)重不良。

肝硬化是外科常見疾病，非肝臟手術(shù)的風(fēng)險評估是臨床進(jìn)行較多的工作，多方法綜合，風(fēng)險因素控制已成為手術(shù)風(fēng)險評估的發(fā)展趨勢，隨著手術(shù)風(fēng)險研究的不斷發(fā)展，必將極大提高非肝臟手術(shù)肝硬化患者的手術(shù)安全性。

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