顧珍梅 張海霞 劉海民

與傳統(tǒng)的開腹術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)不但對機體內(nèi)環(huán)境干擾小，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥及病死率低，而且住院時間縮短，患者經(jīng)濟負擔減輕[1-2]。CO2氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)人工氣腹應用較多的方法。其對人體神經(jīng)內(nèi)分泌，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)均有一定影響。由于小兒對缺氧耐受度低，腹膜吸收CO2速度快，所以很容易出現(xiàn)高碳酸血癥。本組通過對本院收治的50例腹腔鏡手術(shù)患兒資料進行回顧性分析，旨在探討小兒腹腔鏡手術(shù)行氣管插管全身麻醉效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的50例腹腔鏡手術(shù)患兒，均為2011年4月-2012年5月本院收治的門診住院患兒，其中女20例，男30例；年齡3歲以上18例，l歲以下12例，1～3歲20例。診斷結(jié)果及臨床表現(xiàn)癥狀：經(jīng)B超及X線檢查，21例為腹股溝斜疝。臨床表現(xiàn)癥狀腹股溝有可復性包塊。9例為精索靜脈曲張。臨床表現(xiàn)癥狀：患側(cè)會陰部有墜脹感且伴有疼痛，靜脈暴露顯著，特別是腹壓增高時癥狀表現(xiàn)加重。20例為急性闌尾炎，臨床表現(xiàn)癥狀為均有嘔吐、發(fā)熱，輕微按壓腹部即有壓痛感。

1.2 麻醉方法 實施手術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。入手術(shù)室后，開放靜脈通路，常規(guī)輸入林格液，麻醉誘導用咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg。面罩加壓給氧約3 min后行氣管插管全麻。呼吸頻率為20～26 次/min，吸呼比為1:1.5～1:2，潮氣量10～15 ml/kg，根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。嚴密監(jiān)測患兒呼氣末CO2濃度、平均血壓、脈搏氧飽和度、心電圖及心率等各項指標。臍下緣l cm處選擇腹腔鏡觀察孔，然后輸注CO2氣體，最大腹壓<12 mm Hg。

1.3 觀察指標 呼氣末CO2濃度、平均血壓、脈搏氧飽和度、心電圖及心率等各項指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

輸注CO2氣體氣腹后平均血壓及心率均升高，放氣后5 min平均血壓及心率基本上恢復至氣腹前的正常水平。對氣道壓，呼吸頻率及潮氣量進行適時調(diào)整，以使呼氣末 CO2濃度持續(xù)在 35～50 mm Hg。平均手術(shù)時間為（ 49.58±9.07）min。全部患兒術(shù)中生命體征均表現(xiàn)平穩(wěn)，無一例嚴重并發(fā)癥，臨床麻醉效果滿意。心電圖顯示氣腹對患兒循環(huán)影響及竇性心律等影響，見表1。

3 討論

腹腔鏡術(shù)式因具有切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快等諸優(yōu)點，在臨床越來越被廣泛應用[3]。高碳酸血癥與腹內(nèi)壓增高是腹腔鏡氣腹對患者機體的主要影響因素。此外還與患兒的心血管狀態(tài)，年齡，注氣容量、速度，手術(shù)時間及體位等因素密切相關(guān)。腹內(nèi)壓升高致使胸膜腔內(nèi)壓增高，增加了體循環(huán)阻力，靜脈回流也隨之減少。氣腹干擾了患兒的呼吸功能，使胸肺順應性降低，從而導致肺容量減少，運動受限。行腹腔鏡術(shù)式時建立的人工氣腹，對人體的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)等系統(tǒng)均會造成一定影響，特別對于幼小的患兒來說，采用腹腔鏡術(shù)式時麻醉處理有一定難度。

表1 氣腹對患兒心率、平均血壓及脈搏氧飽和度等各項指標變化 （±s）

表1 氣腹對患兒心率、平均血壓及脈搏氧飽和度等各項指標變化 （±s）

筆者體會如下：（1）充分做好術(shù)前的準備工作。術(shù)前嚴格禁食禁飲，給予足夠的抗膽堿藥。注意補充血容量，血容量的不足會導致患兒心率加快。氣腹后由于腹內(nèi)壓增高會強烈刺激交感神經(jīng)，使心血管系統(tǒng)表現(xiàn)興奮，氣腹前補充一定血容量，可有效降低患兒機體血流動力學變化[4-5]。（2）加強術(shù)中監(jiān)測和管理。腹腔鏡手術(shù)CO2人工氣腹時，控制好氣腹壓力。因患兒胸廓不穩(wěn)定，肋間呼吸肌非常薄弱，為此在行腹腔鏡手術(shù)時氣腹壓力應<12 mm Hg，充氣時速度要緩慢，充入腹腔的CO2氣體可經(jīng)過腹膜吸收入血液，小兒腹膜表面積相對于體重比例較成人大，CO2吸收較快，容易引起高碳酸血癥，術(shù)中應根據(jù)PET CO2調(diào)整呼吸參數(shù)：可適當增加呼吸頻率或增大潮氣量，以利于CO2排出，保證足夠的通氣量，減少高碳酸血癥對患兒的不利影響。CO2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要是引起交感神經(jīng)興奮，從而導致心肌收縮力下降，心率加快，平均動脈壓升高。而當腹內(nèi)壓超過10 mm Hg時，可影響循環(huán)系統(tǒng)，腹內(nèi)壓升高，使胸腔壓力增高，直接壓迫心臟，使回心血量減少，血壓下降。而腹膜的過度牽張，又可引起迷走神經(jīng)反射，使心率減慢，所以小兒腹腔鏡手術(shù)應在滿足手術(shù)操作的前提下，盡量使用 較低的氣腹壓。本組研究中全部患兒行腹腔鏡術(shù)式時氣腹壓均在10 mm Hg以下，不會導致呼氣末CO2濃度顯著升高及心率，血壓的明顯變化。（3）氣管插管麻體會。本組全部患兒均應用氣管插管全麻，降低了手術(shù)操作對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，使得通氣及氧合作用良好[6]。力月西、維庫溴銨、丙泊酚及芬太尼復合靜脈全麻，不僅起效快，鎮(zhèn)痛效果良好，肌松滿意，而且還減少了丙泊酚對心肌收縮的抑制作用。綜上所述，小兒腹腔鏡術(shù)式麻醉，只要術(shù)前做好充分準備工作，選擇適合的麻醉方法，術(shù)中加強監(jiān)測和管理，合理用藥，氣腹后盡量降低氣腹對患兒的影響，小兒腹腔鏡手術(shù)在臨床應用是安全的。

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