高偉波,劉元生,張向陽,余劍波,陳江天,周慶環(huán),朱繼紅

(北京大學人民醫(yī)院,北京 100044)

心肺復蘇(CPR)是臨床醫(yī)務人員最基本和最重要的技能之一,掌握正確的心肺復蘇技能是挽救病人生命的關鍵。心肺復蘇的教學質量、心肺復蘇指南及生命鏈的執(zhí)行情況均與心臟驟?；颊叩念A后相關[1]。有研究發(fā)現(xiàn)心肺復蘇操作欠規(guī)范,原因之一可能與培訓不足有關[2]。因此,CPR相應理論、技術操作的培訓,有待進一步加強。

我院根據《2010年國際心肺復蘇與心血管急救指南》[3]于2011年8月、2012年8月對全院新員工、研究生及進修醫(yī)生進行心肺復蘇培訓,現(xiàn)將資料總結分析如下。

一、對象與方法

1.培訓對象。2011年8月各科室正式上班的臨床新員工及研究生61人、2012年8月65人進行CPR培訓及考核,以及2011同期來我院進修學習的醫(yī)生152人。

2.培訓方法。遵循指南開設臨床模擬急救培訓:簡短理論講授、分項技術練習、綜合模擬演練、分析總結。以指南為基礎,編寫CPR教學講義,制作簡明扼要、操作性強、通俗易懂的多媒體教學課件,講授CPR的要點。單項急救技能(心臟按壓、電除顫、氣道管理)的培訓。采用Laerdal公司生產的SimMan4000綜合模擬人,設置不同的急救場景對CPR進行綜合培訓,之后對演練過程進行分析總結。

3.考核方法。根據臨床真實病例編寫軟件程序模擬心臟驟停、嚴重心律失常等危重病情場景,輸入SimMan模擬人系統(tǒng)。根據2010年心肺復蘇指南,自行設計培訓技能考核評價表,共10項,操作正確為1分,錯誤為0分。

4.統(tǒng)計方法。應用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對所有數(shù)據進行統(tǒng)計分析,計量資料采用±s)表示,進行 t檢驗,以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果(表1、表2、表3、表4)

表1 培訓考核技術點統(tǒng)計

表2 2011年本院及進修醫(yī)師培訓前后考核得分對比

表3 2011年相關專業(yè)及其他專業(yè)培訓前后考核得分對比

表4 2011、2012年本院醫(yī)師培訓前后考核得分對比

三、討 論

CPR是急救工作中最重要的一個環(huán)節(jié),技術性強,教學中既要講清楚理論問題,又要讓學員掌握實踐操作技巧。然而,心臟呼吸驟停是極其兇險的臨床突發(fā)事件,救治過程中任何疏忽都可能導致CPR的失敗。CPR的臨床實踐機會少,教學難度較大,《赫爾辛基宣言》的倫理標準,以及患者維權意識的提高、醫(yī)療糾紛增多,使醫(yī)護人員臨床實踐的機會越來越少。SimMan綜合模擬人系統(tǒng)作為全新的臨床教學手段,具有無傷害性、可重復性、可控性等優(yōu)點,能很好地模擬各種臨床病情與環(huán)境,在理論學習和臨床實踐之間架起了一座橋梁,已成為臨床醫(yī)學教育重要的方法。

模擬培訓可根據真實病例設置場景、參數(shù),在高級模擬人上以直觀、形象、生動的方式模擬出與現(xiàn)場急救高度相似的心臟驟停場景,讓學員融入到CPR的場景中去,加深學員對CPR理論的理解和對實踐操作的感性認識。使用模擬培訓的優(yōu)點包括:(1)可重復性及可調節(jié)性:可模擬相同條件的心肺復蘇場景,也可模擬不同條件的心肺復蘇場景,進行反復練習;(2)可以模擬臨床難以遇到的各種特殊危急情況;(3)無醫(yī)療風險,允許犯錯誤,并從錯誤中學習;(4)可以進行小組合作演練,學習緊急狀態(tài)下的團隊配合;(5)培訓過程可存儲,并對信息進行回顧分析,及時發(fā)現(xiàn)錯誤和不足,并予以糾正。模擬培訓的應用大大縮小了理論教學與臨床實踐的差距,是一種有效的教學培訓手段,彌補了傳統(tǒng)教學存在的缺陷。

2010指南趨于簡潔化,便于掌握與實施,指南把急救流程A、B、C改為C、A、B,主要強調高質量的胸外按壓,這顛覆了多年的ABC理論:(1)遇到無反應患者時,立即開始胸外按壓,盡早、持續(xù)、有效的胸外心臟按壓是建立有效血液循環(huán)的必要條件,是心肺復蘇成功的關鍵所在,按壓的有效性決定復蘇的預后;(2)強調胸外按壓質量的重要性,以“用力按壓、快速按壓(100次/分)、減少中斷、保證胸廓充分反彈”,力求簡潔、實用。

利用高級模擬人結合2010指南對我院醫(yī)師進行培訓。結果顯示本院醫(yī)師與進修醫(yī)師培訓前得分無差異,急診、危重癥、心臟科與心肺復蘇密切相關的專業(yè)醫(yī)師,在培訓前要明顯優(yōu)于其他科室人員,提示目前醫(yī)學分科越來越細,各專業(yè)科室人員可能只注重本專業(yè)知識及技能的學習,而忽略最基本的心肺復蘇的學習。而培訓后考核,本院與進修組間仍然沒有差異,而兩組各自與培訓前比較,卻都有顯著提高,說明心肺復蘇技術本身難度不大,所有醫(yī)師都能夠很好的掌握其技術要點。此外,2011、2012兩年度本院醫(yī)師培訓前得分比較,雖然 P<0.05,但是 P>0.01,得分均值5.82±1.31:5.31±1.34,從時間這個角度說明非急救相關專業(yè)醫(yī)師不是很注重心肺復蘇知識及技能學習這樣一種現(xiàn)狀。

四、效果評價

急救模擬人通過充分而逼真地模擬人體的解剖結構和臨床實際情況,將情景、操作融為一體[4],由于模擬人操作不僅具有可重復性,而且還具有可以標準化的特點,因此使用模擬系統(tǒng)作為評價工具科學而客觀,可以很好的進行心肺復蘇技術操作的效果評估[5-7]。根據2010指南自行制定相應的技術操作考核標準,培訓前后進行CPR操作考核,突出問題見表1:急救流程CAB知曉率較低,錯誤高達56.8%;胸外按壓定位不準確,按壓手法不正確,按壓力量不足,按壓深度及按壓頻率不達標,胸外按壓中斷時間過長;對于可除顫心律與不可除顫心律掌握不足,除顫能量錯誤;氣道管理最常見的錯誤是氣道未開放或開放不夠,其次是漏氣。

針對上述問題,應加強實踐培訓,提高操作規(guī)范性:胸外按壓是CPR中錯誤最多的環(huán)節(jié),正確的按壓位置應為胸骨中、下1/3交界處的正中線上,雙手手指交叉并向上翹起,脫離胸壁,僅用掌根部接觸胸壁;強調按壓時肘關節(jié)伸直,用上半身的重量來垂直按壓;強調按壓幅度至少5cm,松弛至胸廓完全反彈,但松弛時掌根不應脫離胸壁,防止移位;除非建立高級氣道或除顫,中斷心臟按壓的時間不得超過10s,檢查脈搏和人工通氣也應在10s內完成;兩人以上復蘇時,應每5個周期CPR約2分鐘后應更換按壓者,以免因體力下降致CPR質量下降,并應在5s內完成更換。無脈室速及室顫要盡早除顫,能量為單相波360J,或雙相波200J;無脈電活動及心電靜止為不可除顫心律。氣道管理要做到充分開放,避免漏氣,并防止潮氣量過大、通氣頻率過快出現(xiàn)過度通氣。

五、小 結

CPR是急救工作中最重要的一個環(huán)節(jié),技術性強,教學中既要講清楚理論問題,又要讓學生掌握實踐操作技巧,采用高級模擬人規(guī)范化心肺復蘇操作培訓,可以提高心肺復蘇操作的整體水平;從管理層面上,應把心肺復蘇操作為新員工崗前培訓的內容,并作為年度技能考核項目,使心肺復蘇培訓考核制度化、常規(guī)化,長期、定期培訓對提高心肺復蘇操作水平具有重要意義。

[1]Perkins GD.Simulation in resuscitation training[J].Resuscitation,2007,73(2):202-211.

[2]Partnell MM,Larsen PD.Poor quality teaching in lay person CPR courses[J].Resuscitation,2007,73(2):271-278.

[3]Hazinski MF,Nolan JP,Billi JE,et a1.2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J].Circulation,2010 Oct 19,122(16 Suppl 2):S250-337.

[4]MacDowall J.The assessment and treatment of the acutely ill patient-the role of the patient simulator as a teaching tool in the undergraduate program[J].Med Teach,2006,28(4):326-329.

[5]Brett-FleeglerMB,Vinci RJ,Weiner DL,et a1.A simulator-based tool that assesses pediatric resident resuscitation competency[J].Pediatrics,2008,121(3):597-603.

[6]Patow CA.Medical simulation makes medical education better and safer[J].Health Manag Technol,2005,26(12):39-40.

[7]Grenvik A,Schaefer J.Medical simulation training coming of age[J].Critical Care Medicine,2004,32(12):2549-2550.