岳慶雄 劉佳 周瑜

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)為一種常見的先天性心臟病，近年隨著心血管介入治療的快速發(fā)展，大部分ASD患者可以通過介入封堵達(dá)到治愈的目的。本文回顧分析筆者所在醫(yī)院從2007年8月-2011年9月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transoesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下介入封堵治療的52例ASD患者臨床資料，旨在探討超聲心動(dòng)圖在ASD介入封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月-2011年9月52例筆者所在醫(yī)院介入封堵治療的ASD患者，其中男19例，女33例，年齡16～61歲，平均(39.06±12.21)歲。根據(jù)是否行TEE將患者分為兩組，A組30例僅使用TTE術(shù)前檢查，術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測(cè)，B組22例為TTE和TEE術(shù)前檢查，TEE術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測(cè)。

1.2 儀器設(shè)備 飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭，頻率1～5 MHz。飛利浦HP5500彩色多普勒超聲診斷儀，多平面食道探頭，頻率4～10 MHz。

1.3 方法 52例患者術(shù)前常規(guī)TTE檢查，掃查胸骨旁四腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面、劍下雙房上下腔靜脈切面，測(cè)量并記錄ASD直徑及缺損各殘緣徑。B組22例因TTE劍下切面顯示困難或房缺殘緣較薄、較短，選用TEE檢查，通過各切面觀察房間隔，并測(cè)量ASD直徑及各殘緣徑。

在導(dǎo)管室，局麻下穿刺右股靜脈置入鞘管，選用北京華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)的國產(chǎn)封堵器。A組根據(jù)TTE測(cè)值、B組根據(jù)TEE測(cè)值指導(dǎo)選擇封堵器型號(hào)。超聲心動(dòng)圖及X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)放置封堵器，TTE及TEE通過四腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面、雙房上下腔靜脈切面，實(shí)時(shí)引導(dǎo)封堵器推送鞘管，經(jīng)ASD進(jìn)入左房，指導(dǎo)釋放左房側(cè)傘；確定左房側(cè)傘位于左房并平行于房間隔時(shí)，引導(dǎo)推送鞘管回撤，使左房側(cè)傘貼近ASD左房面，同時(shí)釋出封堵器腰部；推送鞘管回撤至右房，釋出右房側(cè)傘封緊ASD。反復(fù)推送、牽拉牽引導(dǎo)絲，檢查封堵器牢固性。在確定封堵器位置穩(wěn)定、塑性良好、周圍結(jié)構(gòu)功能不受影響、無明顯殘余分流后，指導(dǎo)釋放封堵器，撤除推送鞘管。釋放封堵器后，即刻TTE及TEE各切面觀察封堵效果。圖1為TTE引導(dǎo)下釋放封堵器后，封堵器位置穩(wěn)定、塑形良好。

圖1 TTE心尖四腔心切面示封堵器釋放(箭頭所示為封堵器)

術(shù)后48 h、1、3、6個(gè)月常規(guī)復(fù)查TTE，觀察封堵器位置、對(duì)周邊結(jié)構(gòu)影響、殘余分流、心包積液、術(shù)后并發(fā)癥等，測(cè)量心腔大小、肺動(dòng)脈壓和心功能變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以()表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例ASD患者應(yīng)用TTE及TEE檢查確診、選擇封堵器型號(hào)、術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測(cè)。A組30例患者在TTE引導(dǎo)下29例封堵成功，成功率96.67%。其中27例一次性封堵成功；2例因選用封堵器型號(hào)偏小，術(shù)中更換大一號(hào)封堵器而獲成功；1例因下腔靜脈殘緣菲薄難以支撐封堵器，固定欠佳，后改為外科修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)成功。術(shù)后2例出現(xiàn)少量分流。B組22例患者在TEE引導(dǎo)下21例封堵成功，成功率95.45%。其中1例為兩處缺損，放置兩枚封堵器封堵成功；2例因房間隔瘤邊緣松弛，在TEE引導(dǎo)下反復(fù)嘗試，最后更換大一號(hào)封堵器而獲成功；1例因ASD過大，下腔靜脈殘緣過小，術(shù)中嘗試放置封堵器未獲成功，后改為外科修補(bǔ)，修補(bǔ)成功。術(shù)后1例出現(xiàn)少量分流。A組30例ASD直徑3～ 27 mm，平均(18.25±6.44)mm，選用封堵器大小8～36 mm，平均(22.34±6.79)mm；B組22例ASD直徑4～36 mm，平均(20.87±8.16)mm，選用封堵器大小8～40 mm，平均(25.82±8.72)mm。A組ASD直徑小于B組，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選用的封堵器也是A組小于B組，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組ASD直徑與其選擇的封堵器大小相關(guān)性均良好，A組r=0.912，B組r=0.989，B組優(yōu)于A組。見表1。

表1 A組、B組房缺大小、封堵結(jié)果比較

3 討論

房間隔缺損的介入封堵術(shù)需超聲心動(dòng)圖術(shù)前選擇病例、術(shù)中指導(dǎo)選擇封堵器型號(hào)、術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測(cè)及釋放封堵器、術(shù)后即刻評(píng)價(jià)封堵效果。2001年前，國內(nèi)外報(bào)道ASD介入封堵均需在TEE引導(dǎo)下進(jìn)行[1-3]。TEE無胸廓和肺組織干擾，可清楚觀察ASD及其周邊結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于多孔房缺，TEE比TTE更具有優(yōu)勢(shì)[4]。但因TEE引導(dǎo)過程中探頭需置入食管內(nèi)，患者在清醒狀態(tài)下較痛苦，部分患者難以接受。近年來，有學(xué)者報(bào)道，用TTE代替TEE引導(dǎo)ASD介入封堵[5]。

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)介入封堵房缺術(shù)成功的關(guān)鍵在于對(duì)病例的篩選。首先是確定ASD大小，TTE檢查需多切面連續(xù)掃查，通過各切面找出ASD最大徑。對(duì)于劍下雙房上下腔靜脈切面顯示不清者，TEE能清晰顯示并確定ASD大小，術(shù)中也應(yīng)使用TEE引導(dǎo)。本組應(yīng)用TTE引導(dǎo)的30例患者，各切面均清晰顯示，ASD最大徑≤30 mm，平均(18.25±6.44)mm，均封堵成功。臨床常用的國產(chǎn)封堵器最大直徑為42 mm，介入封堵治療一般宜選擇ASD最大徑<36 mm，而>36 mm的病例封堵治療的風(fēng)險(xiǎn)是封堵器脫落引起相應(yīng)的并發(fā)癥。為避免風(fēng)險(xiǎn)，本組對(duì)于30 mm以上的ASD均采用TEE引導(dǎo)。其次是確定ASD各殘緣情況，TTE檢查時(shí)須清晰顯示ASD各殘緣長短、軟硬狀況，準(zhǔn)確測(cè)量殘緣徑。通常認(rèn)為，ASD殘緣徑≥5 mm是封堵治療成功的保障，但臨床實(shí)踐中，主動(dòng)脈根部緣不足或缺乏較為常見，這并非介入治療的禁忌證。上腔靜脈緣、下腔靜脈緣、二尖瓣根緣、后上房頂緣除必須≥5 mm，其厚度、回聲及活動(dòng)度也是保證封堵成功的關(guān)鍵。對(duì)于殘緣較薄、回聲較弱、部分左右擺動(dòng)者以及TTE顯示殘緣不清而致不能準(zhǔn)確測(cè)量殘緣徑者，本組均選擇TEE引導(dǎo)。TEE引導(dǎo)的1例失敗病例，術(shù)前TTE顯示ASD最大徑34 mm，下腔靜脈殘緣為5 mm，而TEE下顯示下腔靜脈殘緣有一部分軟緣，因此，將最大徑測(cè)量至較厚、較硬處，TEE結(jié)果顯示，ASD最大徑36 mm，下腔靜脈殘緣3 mm，嘗試放置42號(hào)封堵器未成功。改為常規(guī)外科修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查，下腔靜脈殘緣部分軟緣極薄，不適于固定封堵傘。除ASD大小和殘緣情況外，一些特殊病例也選擇TEE下引導(dǎo)。1例術(shù)前TTE顯示為雙孔ASD，小孔約5 mm，大孔約12 mm，但孔間距顯示不清。在TEE下，清晰顯示孔間距為6 mm，分別放置8號(hào)和16號(hào)傘獲得成功。對(duì)于雙孔ASD，如孔間距過小，可單獨(dú)放置大傘遮蓋雙孔；孔間距較大者，須先放置小傘，再放置大傘蓋住部分小傘，介入術(shù)中必須精確引導(dǎo)導(dǎo)絲先穿入小孔。對(duì)于孔間距的判斷、引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入小孔，TEE明顯優(yōu)于TTE。2例合并房間隔膨出瘤，TEE下顯示邊緣較軟、封堵器放置后位置不能固定，經(jīng)反復(fù)嘗試、更換大號(hào)后封堵成功。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，ASD并膨出瘤封堵時(shí)，宜選擇直徑偏大的封堵器盡量夾閉整個(gè)瘤體，重建房間隔形態(tài)，使封堵器與房間隔平行，以避免封堵器邊緣將房間隔磨破。本研究中，B組患者為TTE顯示不清或ASD較大、邊緣較軟以及合并房間隔膨出瘤等特殊病例，在TEE下，房間隔、缺損大小及各殘緣情況都能清晰顯示，為手術(shù)的成功提供了保證。

臨床工作中，根據(jù)TTE或TEE測(cè)量ASD最大直徑選擇封堵器型號(hào)。TTE下顯示缺損周邊均為硬緣，選擇封堵器一般較ASD最大徑成人加4～6 mm，兒童加2～4 mm，若TTE顯示ASD周邊為軟緣，則在TEE下測(cè)量，ASD最大徑包含軟緣范圍，再加上4～6 mm選擇封堵器。TTE和TEE檢測(cè)ASD最大徑在30 mm以上者，封堵器可能加到8～ 10 mm[7]。對(duì)于伴右房、右室增大，或ASD邊緣較短病例，封堵器的型號(hào)還應(yīng)偏大些。本研究中，A組TTE下測(cè)量ASD最大徑、B組TEE下測(cè)量ASD最大徑與實(shí)際用封堵器大小均相關(guān)性良好。

總之，在房缺介入封堵術(shù)中，應(yīng)用TTE方便、快捷、無痛苦，較普及，對(duì)于合適的病例，僅TTE即可引導(dǎo)完成，對(duì)于TTE切面顯示不清、部分殘緣較軟及特殊病例，TEE則是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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[3]劉延玲，戴汝平，王浩，等.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵治療的研究[J].中華心血管病雜志，2001，29(1)：12-14.

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[5]溫朝陽，李越，王廣義，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖代替經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(6)：427-430.

[6]孫澤琳，謝啟應(yīng)，楊天侖，等.經(jīng)胸超聲指導(dǎo)房間隔瘤并繼發(fā)孔型房間隔缺損的介入封堵[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，33(8)：755-759.

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