樊國強(qiáng)，左 右，杜 娟（深圳市第七人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518081）

克林霉素磷酸酯（Clindamycin phosphate，CMP）為克林霉素的半合成衍生物，它在體外無抗菌活性，在體內(nèi)經(jīng)堿性水解酶水解，形成克林霉素而發(fā)揮抗菌活性，其抗菌譜和藥效與克林霉素相同，但其脂溶性及滲透性較克林霉素好，作用機(jī)制主要為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，對(duì)革蘭陽性球菌和厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性。隨著CMP的廣泛應(yīng)用，其所致的不良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）報(bào)道也不斷增加。本文對(duì)我院2009年6月－2011年6月住院患者應(yīng)用CMP及其所致ADR進(jìn)行回顧性分析，以為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6 月－2011年6月我院使用注射用CMP（珠海億邦制藥公司）的住院患者共1244例，其中男性754例，女性490例，年齡7～66歲，平均（26.22±17.67）歲。確定發(fā)生ADR 23例，其中男性13例，女性10例，年齡9～61歲，平均（28.15±14.73）歲。診斷為：呼吸道感染7例，軟組織挫裂傷5例，手術(shù)后預(yù)防用藥4例，發(fā)熱2例，其他5例。ADR的因果關(guān)系評(píng)價(jià)按國家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的標(biāo)準(zhǔn)確定。發(fā)生ADR的患者經(jīng)及時(shí)處理，均恢復(fù)良好。

1.2 調(diào)查方法

分別統(tǒng)計(jì)1244例患者性別、年齡、用法用量、有無藥物過敏史、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、用藥是否合理、是否發(fā)生ADR、ADR的類型及臨床表現(xiàn)等。其中，年齡分為：①≤15歲；②15～60歲；③≥60歲。CMP用法分為：①每日1次給藥；②每日分次給藥。CMP用量分為：①正常；②偏大或過量。藥物過敏史分為“有”和“無”，不明確者均按“無”統(tǒng)計(jì)。是否合理用藥根據(jù)CMP應(yīng)用適應(yīng)證及衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ADR類型及臨床表現(xiàn)

ADR發(fā)生率為1.85%。ADR主要類型為皮膚損害、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉損害等，其臨床表現(xiàn)詳見表1。

2.2 發(fā)生ADR的相關(guān)因素分析

合理用藥比例為34.24%，發(fā)生ADR組與未發(fā)生ADR組比較，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、用法、用量、有無藥物過敏史、用藥是否合理、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

CMP價(jià)格較便宜，適用范圍廣，抗菌作用強(qiáng)，穩(wěn)定性高，無需作皮膚試驗(yàn)，其應(yīng)用越來越廣泛，尤其基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，已列入廣東省和深圳市“醫(yī)?！被居盟幠夸?。

表1 ADR的類型及臨床表現(xiàn)Tab 1 Type and clinical manifestations of ADR

CMP在國外使用已有30多年歷史，其所致的ADR甚少。國內(nèi)大多數(shù)“不良反應(yīng)”是使用不當(dāng)、劑型不合理、原料藥質(zhì)量問題等造成的[1，2]。本研究統(tǒng)計(jì)ADR的發(fā)生率為1.85%。CMP所致的ADR一般均發(fā)生在用藥早期，大多數(shù)癥狀較輕，最常見的為皮膚過敏反應(yīng)和消化道反應(yīng)。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停藥并做正確處理，一般均能順利恢復(fù)。但臨床醫(yī)師切不可麻痹大意，極少數(shù)病例可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)[2，3]。本研究中有2例發(fā)生過敏性休克，且均為兒童，應(yīng)引起重視。2009年，衛(wèi)生部為此發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》。本次統(tǒng)計(jì)CMP所致的ADR大多數(shù)發(fā)生在用藥后數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)，少數(shù)出現(xiàn)遲發(fā)型反應(yīng)。因此，在用藥初期應(yīng)重視觀察患者有無不適反應(yīng)，了解是否與用藥有關(guān)，并囑咐患者或家屬，若用藥時(shí)出現(xiàn)心慌、乏力、皮膚瘙癢、惡心、腹痛等不適情況，要及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。

表2 發(fā)生ADR的相關(guān)因素分析（n）Tab 2 Related factors of ADR due to clindamycin phosphate for injection（n）

不合理應(yīng)用抗菌藥物在我國各醫(yī)院普遍存在。本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，合理用藥比例僅為34.24%，存在各種不合理應(yīng)用情況，主要包括：（1）使用適應(yīng)證不嚴(yán)格。許多醫(yī)師多年養(yǎng)成的“習(xí)慣”，應(yīng)用抗菌藥物隨意性較大，幾乎未認(rèn)真閱讀藥品說明書，甚至對(duì)一些無抗菌藥物應(yīng)用指征者使用，如診斷不明的發(fā)熱或單純感冒患者等。其中，有2例ADR為發(fā)熱患者，使用CMP前尚未明確為細(xì)菌性感染，更無細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。（2）對(duì)非重癥患者大劑量、超時(shí)間應(yīng)用。筆者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，較多輕癥患者用藥劑量偏大，用藥時(shí)間不合理。如，清潔切口手術(shù)預(yù)防性用藥，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)該術(shù)后48 h停藥，但相當(dāng)多病例使用至拆線后才停藥。（3）給藥方法不合理。CMP為時(shí)間依賴型藥物，主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，每天的用藥總量應(yīng)分次進(jìn)行，這樣既能提高療效，又可安全用藥。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)師為了“省事”，常常一次性給藥。本文結(jié)果提示，ADR發(fā)生與給藥方法不合理有一定關(guān)系。有病例[4，5]報(bào)道，一次性給藥劑量過大可致患者出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道及腎臟損害。（4）用量不合理。盡管絕大多數(shù)病例未超量用藥，但對(duì)兒童、老年患者未慎重，出現(xiàn)多例兒童和老年患者發(fā)生ADR情況。主要原因是兒童和老年患者藥物代謝慢，易引起藥物在體內(nèi)的蓄積而產(chǎn)生ADR。張國利等[6]報(bào)道7例CMP靜脈滴注致嬰兒高熱，體溫達(dá)40～42℃，并出現(xiàn)高熱引起的寒戰(zhàn)、口唇發(fā)紫、微抽搐等癥狀。我院暫未見嬰兒應(yīng)用CMP情況。（5）不合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。聯(lián)合用藥情況不突出，但極個(gè)別病例出現(xiàn)3種抗菌藥物聯(lián)用。國內(nèi)有報(bào)道[7，8]CMP與頭孢類和氨基糖苷類聯(lián)用發(fā)生ADR的情況。

為了更好發(fā)揮CMP的療效，減少ADR發(fā)生，筆者建議：（1）用藥前應(yīng)認(rèn)真詢問患者有無藥物過敏史，尤其是有青霉素類和頭孢類藥物過敏史者需謹(jǐn)慎[9，10]，不能盲目認(rèn)為CMP可以當(dāng)作其他抗菌藥物過敏者的替代品。藥物過敏史發(fā)生與未發(fā)生ADR組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦可能受到絕大多數(shù)患者過敏史不詳?shù)挠绊?。?）嚴(yán)格掌握藥物使用適應(yīng)證，合理應(yīng)用抗菌藥物，改變“不合理”或“習(xí)慣性”用藥等。（3）藥品用法用量須按說明書使用。每日劑量應(yīng)分次進(jìn)行，避免一次性給藥。對(duì)兒童、老年患者，或者肝腎功能不全者須慎用，劑量應(yīng)適當(dāng)減少，給藥速度需緩慢。（4）盡量避免與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，嚴(yán)格遵循CMP應(yīng)用適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，提高合理應(yīng)用抗菌藥物水平，可以減少ADR的發(fā)生率，從而提高臨床用藥安全，避免不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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