王勇朋，曾 群，劉 衡，劉 曄，張高峰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，貴州 遵義 563099)

肩胛骨骨質(zhì)破壞性病變，文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道，發(fā)生于兒童者更少見，筆者收集我院2008年7月至2011年3月，兒童肩胛骨骨質(zhì)破壞性病變3例，病理與影像學(xué)進(jìn)行對(duì)照分析，并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)此類病例的影像診斷水平。

1 臨床資料

病例1，男性，7歲，發(fā)現(xiàn)“右肩部包快1 d”為主訴入院;體檢:右肩部捫及大小分別為5 cm×4 cm、10 cm×9 cm包塊，質(zhì)軟，邊緣有觸痛，無紅腫及波動(dòng)感。X線、CT表現(xiàn):右肩胛骨不規(guī)則骨質(zhì)破壞，見星芒狀骨膜增生，周圍伴軟組織團(tuán)塊，增強(qiáng)掃描，軟組織團(tuán)塊明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻(圖1 A－D)。術(shù)中所見:右肩背部包塊，內(nèi)見魚肉狀組織，血運(yùn)極豐富。病理診斷(圖1 E):右肩胛骨尤文氏肉瘤，免疫組化:CD99(++)，PAS散在陽性，LCA(－)，Vimentin(－)，CK(－)，NSE(－)，NF(－)。

病例2，女性，14個(gè)月，“右肩胛部紅腫、皮溫升高及活動(dòng)受限7個(gè)月”為主訴入院;體檢:右肩胛部較對(duì)側(cè)稍隆起，右肩胛骨捫及一2.0 cm×2.0 cm腫塊，壓痛，局部無破潰，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線、CT表現(xiàn):右肩胛骨較對(duì)側(cè)增大，皮質(zhì)增厚，內(nèi)多發(fā)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，局部骨質(zhì)硬化，周圍軟組織腫脹(圖2A－C)，右側(cè)腋窩及胸壁軟組織內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，無增強(qiáng)掃描。術(shù)中所見:右肩胛骨大部分骨質(zhì)破壞、缺損，內(nèi)見較多肉芽組織生長，周圍軟組織內(nèi)血管增粗、扭曲伴軟組織水腫。病理診斷(圖2D):右肩胛骨毛細(xì)血管瘤。

病例3，男性，5歲，“左肩胛骨包塊伴疼痛4 d”為主訴入院;體檢:左肩胛部見8 cm×8 cm包塊，底部寬，質(zhì)硬，邊界不清，皮膚完整，皮溫不高，無紅腫、流膿，有明顯壓痛，活動(dòng)受限。X線、CT表現(xiàn):左肩胛骨下角大片狀骨質(zhì)破壞，邊界不清，邊緣明顯硬化，內(nèi)見“鈕扣”樣死骨。骨皮質(zhì)中斷，周圍軟組織腫脹并隆起，肩關(guān)節(jié)間隙未見異常(圖3AC)。術(shù)中所見:左肩胛骨下緣骨質(zhì)破壞、缺損，缺損區(qū)見魚肉樣組織及死骨，骨膜破壞。病理診斷(圖3D):左肩胛骨嗜酸性肉芽腫。

2 討論

我們?cè)贑NKI主題檢索框內(nèi)輸入“肩胛骨and骨質(zhì)破壞”，時(shí)間限定2000年1月至2011年9月，進(jìn)行檢索，共檢索出中文文獻(xiàn)70篇，其中有明確年齡小于14歲的病例共5例，加上本組3例共8例，分別為:尤文氏肉瘤3例，男:女(2∶1)，年齡5～8歲，平均6.7歲;毛細(xì)血管瘤3例，男:女(1∶2)，年齡14個(gè)月～11歲，平均5.5歲;嗜酸細(xì)胞肉芽腫2例均男性，年齡分別為1歲6個(gè)月、5歲。

尤文氏肉瘤，起源于骨髓間充質(zhì)結(jié)締組織的惡性腫瘤，約占惡性骨腫瘤的9.17% ，好發(fā)年齡為10～25歲，20歲以下長骨骨干多見，20歲以上則以扁骨多見，性別無顯著差異［1］，發(fā)生于兒童肩胛骨者罕見。本組3例兒童肩胛骨尤文氏肉瘤共有特點(diǎn):肩胛骨溶骨性骨破壞及骨膜增生伴行，形成放射狀、針狀骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻。鑒別診斷:①骨肉瘤:發(fā)病于扁骨者老年人多見，臨床上:疼痛為主且夜間加重，常伴有堿性酸酶增高，影像上:腫瘤穿破骨皮質(zhì)侵犯軟組織形成的腫塊多偏于骨的一側(cè)，內(nèi)常伴有腫瘤骨或鈣化［2］。②原始神經(jīng)外胚層腫瘤:骨質(zhì)破壞相對(duì)輕而軟組織腫塊相對(duì)較大，且無骨膜反應(yīng)［3］。

骨血管瘤多發(fā)生于脊椎、顱骨、長骨，發(fā)生于扁骨者少見。顱骨和脊椎骨多為海綿狀型，扁骨和長骨干骺端多為毛細(xì)血管型。主要臨床癥狀為疼痛。本組3例兒童肩胛骨毛細(xì)血管瘤共有特點(diǎn)［4，5］:患側(cè)肩胛骨較對(duì)側(cè)增大、皮質(zhì)增厚，肩胛骨不規(guī)則骨質(zhì)破壞，呈篩孔狀，邊緣明顯硬化，無骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹或增厚，無腫塊，腋窩可見多發(fā)異常增粗血管，部分病例伴周圍軟組織血管瘤，內(nèi)可見靜脈石。鑒別診斷:①慢性感染:臨床常有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，其特點(diǎn)為不同程度的新生骨包繞肉芽組織和膿液，周圍軟組織內(nèi)可形成膿腫。②骨纖維異常增殖癥:骨骼膨脹、變形為主，皮質(zhì)增厚不明顯，可見典型的膜玻璃樣及絲瓜絡(luò)樣改變。

骨嗜酸性肉芽腫，病灶起源于骨髓，逐漸生長破壞骨質(zhì)，還可以侵入軟組織形成腫塊，是組織細(xì)胞大量增生，并以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的一種網(wǎng)狀內(nèi)皮組織疾病，屬良性病，病灶多為單發(fā)，發(fā)病部位以顱骨最多，股骨次之，發(fā)生于肩胛骨者較少見。多發(fā)生于兒童及青少年，臨床表現(xiàn)差異大［6］，兒童的病變相對(duì)比較活躍，成人的病變主要為修復(fù)性表現(xiàn)［7］。發(fā)生于肩胛骨者:可見斑片狀、囊狀溶骨性破壞，內(nèi)可見“鈕扣”樣死骨。邊界不規(guī)則，周圍明顯增生硬化，骨皮質(zhì)可中斷，可見骨膜反應(yīng)，鄰近軟組織腫脹［8］。主要需與骨血管瘤及結(jié)核相鑒別。肩胛骨骨結(jié)核:骨質(zhì)破壞局限，邊緣較清，可伴砂粒狀死骨，無骨質(zhì)硬化及骨膜增生，?？缭焦趋烤€侵及骨骺為其特點(diǎn)，多伴有周圍關(guān)節(jié)、腋窩淋巴結(jié)結(jié)核。

總之，兒童肩胛骨骨質(zhì)破壞性病變，臨床少見，良性發(fā)病高于惡性，各疾病的X線、CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，綜合分析病變骨質(zhì)及周圍軟組織病變特點(diǎn)，有助于病變的診斷與鑒別，對(duì)于難于鑒別的病例，診斷仍依靠病理。

［1］封向偉，黃進(jìn)，郭煒，等．肩胛骨尤文氏瘤1例報(bào)告［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23(1):77．

［2］于愛紅，樸常福，張?jiān)谌?，等．肩胛骨尤文氏肉?例［J］．臨床放射學(xué)雜志，2005，23(2):160．

［3］丁曉毅，杜聯(lián)軍，陸勇，等．骨尤文瘤與骨外周性原始神經(jīng)外胚層瘤的影像學(xué)對(duì)照［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，17(11):633 －643．

［4］田軍，高佩紅．肩胛骨毛細(xì)血管瘤1例［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15(2):121．

［5］韓春慶，馬曉暉，孫英彩．肩胛骨及周圍軟組織血管瘤1例報(bào)告［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20(9):783．

［6］高舉，袁粒星．郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷和治療［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(15):1037－1040．

［7］Heidecke CD，Rosenberg R，Bauer M，et al．Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater’s papilla［J］．World J Surg，2002，26(6):709 －714．

［8］韋煒，吳國忠．骨嗜酸性肉芽腫的CT診斷與鑒別診斷［J］．上海醫(yī)學(xué)影像，2007，16(3):234 －245．