金江維

(貴州省建筑醫(yī)院干醫(yī)科，貴州 貴陽 550003)

我國(guó)正邁入老年化社會(huì)，而老年患者往往患有心腦血管疾病，高血糖癥對(duì)其危害性更大。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國(guó)糖尿病患病率調(diào)查的結(jié)果研究顯示，糖尿病患病率與年齡密切相關(guān)，60歲以上人群的糖尿病的患病率已達(dá)20．4%。本研究對(duì)新診斷的68例T2DM患者，采用二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈治療，旨在深入了解二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈在治療新診斷老年T2DM患者中的療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2011年10月至2012年3月在我科門診新診斷的老年2型糖尿病患者68例，男38例，女，30 例，平均年齡(67．96 ±5．03)歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，未用過降糖藥物，且 HbA1 c≥8．5%。排除標(biāo)準(zhǔn):高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者;有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能損害者;合并感染或外傷者。

1．2 方法

1．2．1 治療方案 采用二甲雙胍加瑞格列奈聯(lián)合治療方案。二甲雙胍(中美上海施貴寶產(chǎn))餐時(shí)或餐后口服，劑量0．25g/次，3次/d開始，最大量不超過2g;瑞格列奈(丹麥諾和諾德公司產(chǎn))餐前15 min口服，劑量 0．5mg/次，3次/d開始，單次最大劑量則可逐步加量至2mg。基本根據(jù)餐后血糖調(diào)整瑞格列奈劑量，根據(jù)空腹血糖調(diào)整二甲雙胍劑量，甚至可于睡前加服0．5g。血糖控制目標(biāo):FBG＜7．0 mmol/L，2h PG ＜10．0 mmol/L，GHbA1c ＜7．0%。

1．2．1 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前，治療12 wk后檢測(cè)靜脈 FBG、2hPG、GHbA1c、空腹胰島素(FIns)、空腹 C－肽(FC－P)、血脂、肝功、腎功、體重及身高，計(jì)算BMI。以胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)反映機(jī)體胰島素抵抗程度，以胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA－β)反映機(jī)體的胰島β細(xì)胞功能。HOMA－IR=(FBG×FIns)/22．5;HOMA－β=20×FIns/(FBG－3．5)。治療期間囑患者采用雅培安妥超越血糖儀每周2日自我檢測(cè)空腹、三餐后、睡前末梢血糖;如FBG＜5．0mmol/L，加測(cè)3AM末梢血糖。疑似低血糖癥時(shí)隨時(shí)檢測(cè)。低血糖范疇指血糖值≤3．9mmol/L［1］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足條件者以x±s表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 治療前后 FBG、2hPG、HbA1c、HOMA－IR、HOMA－β比較(x±s)

表2 治療前后 TG、LDLD－C、BMI、ALT、TBIL比較(x±s)

由以上 2表可以看出，治療后，F(xiàn)BG、2hPG、HbA1c均顯著降低(P＜0.01)，HOMA－IR、TG、LDLD－C的降低及HOMA－β的升高也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

二甲雙胍作用的分子靶點(diǎn)主要是一磷酸腺苷(AMP)激活的蛋白激酶(AMPK)，多數(shù)研究認(rèn)為［2］二甲雙胍通過抑制線粒體呼吸鏈而激活人磷酸化腺苷酸活化AMPK，因此，AMPK是二甲雙胍降糖效應(yīng)的主要介質(zhì)。AMPK參與體內(nèi)很多代謝過程，并且在很多環(huán)節(jié)上都發(fā)揮著重要的作用［3］。它可以抑制肝糖產(chǎn)生和輸出、促進(jìn)外周組織(尤其是骨骼肌)利用葡萄糖、抑制脂肪分解、減輕胰島素抵抗、抑制食欲及減少腸道糖吸收。由于以上機(jī)理，二甲雙胍從而改善老年2型糖尿病患者的葡萄糖耐受，降低FPG 和餐后血糖［4］。

老年糖尿病患者的低血糖癥易于導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件，增加死亡率，2型糖尿病往往表現(xiàn)為進(jìn)餐后胰島素分泌不足，峰值下降［5］。且有學(xué)者認(rèn)為餐后高血糖的葡萄糖毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于空腹血糖［6］，故對(duì)于老年2型糖尿病患者，需要一種低血糖發(fā)生率低且對(duì)餐后血糖有效的藥物。瑞格列奈是非磺脲類促胰島素分泌劑，該藥刺激胰島β細(xì)胞分泌的模式與進(jìn)食引起的生理性早期相胰島素分泌相似，可以恢復(fù)胰島素第1相分泌，進(jìn)而有效的降低餐后血糖;“快閉”作用不會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)或第2相胰島素的升高，進(jìn)而預(yù)防高胰島素血癥，并減少低血糖傾向。另外，其促進(jìn)正常胰島β細(xì)胞分泌胰島素作用，具有葡萄糖依賴性，葡萄糖越高，β細(xì)胞對(duì)瑞格列奈的敏感性越強(qiáng)，從而有更多的胰島素被釋放。既可防止餐時(shí)血糖值過高，又可防止高血糖持續(xù)刺激β細(xì)胞而有胰島素分泌過多引起低血糖發(fā)作［7］。

本文結(jié)果顯示瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可通過不同的作用機(jī)理調(diào)整血糖，達(dá)到協(xié)同作用。能明顯降低 FPG、2hPG、GHbA1c，避免高胰島素血癥，改善胰島素抵抗，不增加體重、對(duì)血脂譜有所改善，不良反應(yīng)少，且具有一定的安全性，進(jìn)餐時(shí)服藥，治療靈活輕松，對(duì)初診的老年2型糖尿病患者來說依從性好、低血糖癥發(fā)生率低，可作為血糖較高，又不接受胰島素治療患者的優(yōu)先治療選擇。

［1］American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia．Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes:A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia［J］．Diabetes Care，2005，28:1245 －9．

［2］Graham GG，Punt J，Arora M，et al．Clinical pharmacokinetics of metformin［J］．Clin Pharmacokinet，2011，50:81 － 98

［3］廖二元．內(nèi)分泌代謝病學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．1256．

［4］Ronald Kahn Joslin．潘長(zhǎng)玉，譯．糖尿病學(xué)［M］．第 14版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．678－744．

［5］張秉濤，尹士男．瑞格列奈與二甲雙胍對(duì)初診2型糖尿病氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．中國(guó)醫(yī)刊，2008，43(11):38－40．

［6］姚軍，高研．餐后高血糖及其評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(7):3951．

［7］陳家偉．2型糖尿病降血糖藥物應(yīng)用的新進(jìn)展［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(5):10 －14．