尚利曉，蔣 模

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 遵義 563099)

近年來外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中，關(guān)鍵是封閉視網(wǎng)膜裂孔，排除視網(wǎng)膜下液有利于封閉裂孔和促進視網(wǎng)膜復(fù)位，但是放視網(wǎng)膜下液是視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)中最危險和關(guān)鍵的一步，因其可引起視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜嵌頓、視網(wǎng)膜穿孔和脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥［1－3］。為減少和避免手術(shù)并發(fā)癥，不少學(xué)者對放液方法作了不斷的改進，本文將目前常用的兩種放液方法進行對比性研究后報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本文收集我院自2009年9月至2011年9月所收治的單純性原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者共45例，47眼。其中女性12例，男性35例;左眼8例，右眼39例;年齡19～74歲，平均40．3歲;網(wǎng)脫時間最長1年，最短9 d;入院時裸眼視力:眼前手動 －0．1者 30例 ，0．12者5例，0．15者3例，0．2～0．3者9例;脫離范圍在3．5－12 個鐘點，平均為7．5個鐘點;裂孔形狀:多為橢圓形或圓形，其次為馬蹄形;裂孔大小在1/6－6DD之間，平均為 1．6DD;PVR 分級［4］:A 級12眼，B 級 26眼，C1 級9 眼;術(shù)前眼壓在4．3～22．3 mmHg之間，平均為12．3 mmHg;屈光狀態(tài):47例除10只為正視眼外，其余37只均為不同程度近視眼，其中高度近視16例。術(shù)前常規(guī)檢查眼前段，行三面鏡檢查，間接眼底鏡檢查，詳細繪制眼底病變圖，制定手術(shù)方案。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡直視下完成。根據(jù)裂孔所在位置打開球結(jié)膜，銳性分離眼外肌和球筋膜，暴露術(shù)區(qū)鞏膜，按術(shù)前設(shè)計縫合環(huán)扎條帶和(或)外加壓條塊。根據(jù)術(shù)前隨機分組分別行鞏膜隧道放液和鞏膜切開放液，放液部位選擇視網(wǎng)膜隆起最高點，避開血管，距角膜緣的位置一般與視網(wǎng)膜裂孔位置平行(鋸齒緣裂孔除外)，但應(yīng)避開視網(wǎng)膜裂孔。鞏膜隧道放液法［5，6］即用11號尖刀片，在要放液的部位與鞏膜成45°角并以放射狀方向傾斜刺入鞏膜1～2 mm，退出刀片即見黃色的視網(wǎng)膜下液流出，用刀片壓住鞏膜切口的下唇使視網(wǎng)膜下液緩慢持續(xù)地流出，助手用斜視鉤輕輕壓肌止端鞏膜，這樣可升高眼壓，有助于視網(wǎng)膜下液排出。當(dāng)有色素顆粒從放液孔流出時，說明視網(wǎng)膜下液已接近排除干凈，不能繼續(xù)用力加壓，以免引起視網(wǎng)膜嵌頓或視網(wǎng)膜穿孔。停止按壓切口下唇時，放液孔立即被封住，無視網(wǎng)膜下液流出，該切口是一種自閉切口，不用縫合。鞏膜切開放液法［7］用刀片在與角膜緣垂直的方向作一長約3 mm的鞏膜切口，深度達鞏膜厚度的2/3，用5－0絲線作閉合切口時預(yù)置縫線，用鑷子夾住縫線兩側(cè)將切口輕輕拉開，然后切開剩余的薄層鞏膜，顯露出黑色的脈絡(luò)膜，用1 mL注射器針頭斜行刺穿脈絡(luò)膜，見視網(wǎng)膜下液流出，盡量排干凈視網(wǎng)膜下液，結(jié)扎切口的預(yù)置縫線關(guān)閉切口。放液后顯微鏡直視下按常規(guī)完成行視網(wǎng)膜冷凝，鞏膜硅膠填壓，核對裂孔位置及注氣［8］等整個外路手術(shù)過程。

2 結(jié)果

表1 兩組放液時間的比較

放液時間比較:鞏膜隧道放液組放液時間為(2.21±0.66)min，鞏膜切開放液時間為(6.62±0.83)min，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組均一次放液成功。手術(shù)并發(fā)癥比較:鞏膜隧道放液組24例眼手術(shù)中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為8.3%，均為視網(wǎng)膜下出血;鞏膜切開放液組23例眼手術(shù)中有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為34.8%，其中網(wǎng)膜下出血4例，視網(wǎng)膜嵌塞1例，醫(yī)源性裂孔2例，冷凍頂壓致切口撕裂1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)療效比較:鞏膜隧道放液組24眼成功解剖復(fù)位23眼，術(shù)后第3天觀察眼底見23例眼視網(wǎng)膜下液吸收，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位，手術(shù)嵴隆起明顯，裂孔位于嵴頂;1例因術(shù)后殘留視網(wǎng)膜下液遲遲不吸收，檢查發(fā)現(xiàn)裂孔后緣未閉合，重新調(diào)整硅壓后網(wǎng)膜貼復(fù)。術(shù)后視力均有提高，出院裸眼視力:手動－指數(shù)者10眼，0.1～0.5 14眼，隨訪3月無網(wǎng)脫。鞏膜切開放液組23眼成功解剖復(fù)位21眼，術(shù)后第3天觀察眼底見21例眼視網(wǎng)膜下液吸收，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位，手術(shù)嵴隆起明顯，裂孔位于嵴頂;1例因填壓范圍小，裂孔未完全封閉后經(jīng)第2次手術(shù)復(fù)位。1例因視網(wǎng)膜嵌頓行玻切手術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后視力均有提高，出院裸眼視力:手動－指數(shù)者11眼，0.1～0.5 12眼，隨訪3月無網(wǎng)脫。兩組手術(shù)成功率(網(wǎng)膜復(fù)位率)比較無顯著差異(P＞0.05)

表2 兩組并發(fā)癥和手術(shù)成功率比較

3 討論

外路視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)即鞏膜外冷凝+放液+硅膠外加壓或環(huán)扎術(shù)。盡管在外路網(wǎng)脫復(fù)位手術(shù)中是否需要放液存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在外路網(wǎng)脫復(fù)位手術(shù)中排除視網(wǎng)膜下液對于封閉裂孔和促進視網(wǎng)膜復(fù)位至關(guān)重要［7］。特別是對于視網(wǎng)膜下有較多積液、裂孔定位和冷凝困難的視網(wǎng)膜脫離，伴有廣泛增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和巨大裂孔的視網(wǎng)膜脫離，以及脈絡(luò)膜血管異常、高度近視的視網(wǎng)膜脫離，因為放液首先降低了眼內(nèi)壓，使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜和鞏膜的距離靠近，有助于裂孔的準(zhǔn)確定位;且更加容易得到所需要的鞏膜嵴高度，使裂孔處貼附于鞏膜嵴上更利于封閉;可減少眼內(nèi)容積，便于聯(lián)合眼內(nèi)注氣等眼內(nèi)填塞方法的應(yīng)用;可避免因不放液所導(dǎo)致的高眼壓等的發(fā)生［9］。同時放液也是外路網(wǎng)脫復(fù)位術(shù)中最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的步驟，可引發(fā)視網(wǎng)膜下出血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜嵌頓，視網(wǎng)膜新的裂孔及脈絡(luò)膜上腔出血。為此不少眼科專家及學(xué)者對選用什么樣的放液方法從電針放液到冷針放液不斷進行了探討和實踐。

本研究選用目前臨床上常用的鞏膜隧道放液法和鞏膜切開放液法進行對比得出:鞏膜隧道放液時間較鞏膜切開放液時間短，進而從整體上縮短了手術(shù)時間。我們認(rèn)為鞏膜切開放液操作復(fù)雜，先半層切開鞏膜，接著預(yù)置縫線，再全層切開鞏膜，暴露脈絡(luò)膜后再刺破脈絡(luò)膜放出視網(wǎng)膜下液。而鞏膜隧道放液法則操作簡單只需作一斜行隧道進入視網(wǎng)膜下即可放出視網(wǎng)膜下液，兩組病例均能一次放液成功。研究還得出鞏膜隧道放液的并發(fā)癥較少，僅有2例視網(wǎng)膜下出血，后自行吸收;而切開放液除有4例網(wǎng)膜下出血后自行吸收外，有1例放液口在鞏膜頂壓時破裂后改行玻切手術(shù)，醫(yī)源性裂孔2例均在放液孔周圍冷凝后作外加壓，視網(wǎng)膜嵌頓1例再次行玻切手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。我們分析認(rèn)為造成并發(fā)癥的原因主要是由于在刺破脈絡(luò)膜時針頭傷及網(wǎng)膜造成醫(yī)源性裂孔和網(wǎng)膜下液快速外流使網(wǎng)膜隨之脫出造成嵌頓。同時本研究還得出兩組的手術(shù)成功率(網(wǎng)膜復(fù)位率)無顯著差異。兩種方法均可成功放出視網(wǎng)膜下液，只要將所發(fā)生的并發(fā)癥處理得當(dāng)，就可使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮以及脈絡(luò)膜很好的貼附，均能有效的封閉裂孔，促進網(wǎng)膜復(fù)位。

鞏膜隧道放液法縮短了放液時間并減少了手術(shù)的并發(fā)癥，是一種安全、有效的放液方法。

［1］Hilton GF．The drainage of subretinal fluid:a randomized controlled clinical trial［J］．Trans Am Ophthalmol Soc，1981，79:517 －540．

［2］ Wilkinson CP，Bradford RH．Complications of draining subretinal fluid［J］．Retina，1984，4:1 －4．

［3］Guyer DR，Yannuzzi LA，Chang S，et al．Retina － Vitreous－ Macula．Philadelphia:WB［J］．Saunders Company，1999，1258 －1268．

［4］The Retina Society Terminology Committee．The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy［J］．Ophthalmology，1983，90:121 －122．

［5］劉文．視網(wǎng)膜脫離顯微手術(shù)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．4，164．

［6］劉文，王丹丹，黃素英．一種可調(diào)控自封閉的排視網(wǎng)膜下液切口［J］．中華現(xiàn)代眼科學(xué)雜志，2005，2:865－867．

［7］李紹珍．眼科手術(shù)學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997．626 －627．

［8］劉文，黃素英，孔瑋，等．顯微鏡下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)［J］．中國實用眼科雜志，2001，19:297 －299．

［9］關(guān)航．眼科主治醫(yī)生390問［M］．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998．177－178．