彭 妍

（湖南省攸縣人民醫(yī)院，湖南 株洲 412300）

瘢痕子宮的形成最常見的原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)，其次為子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形矯治術(shù)后等。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬和社會因素介入，剖宮產(chǎn)率增加并維持在較高的水平，瘢痕子宮再次妊娠的病例也逐漸增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，一直以來都存在爭議[1]。如何選用瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的最佳方法，降低再次剖宮產(chǎn)率，從而最大限度地減輕對母體的再次創(chuàng)傷，已成為婦產(chǎn)科學界關(guān)注的焦點問題。本院于2011年1月至11月共對58例瘢痕子宮再次妊娠者進行了成功分娩，并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～11月我院收治的58例瘢痕子宮再次妊娠孕婦。年齡22～39歲，孕周為35～42周，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)1.5～7年。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)的選擇

對于滿足陰道試產(chǎn)標準的孕婦采取陰道分娩，子宮瘢痕再次妊娠的陰道分娩選擇標準[2]：①僅有一次子宮低位橫切口，而無體部的剖宮產(chǎn)史，無晚期產(chǎn)后出血、感染，B超提示子宮下段延續(xù)好，無缺陷，瘢痕厚度不小于3mm，且子宮壁厚度均勻一致；②此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔至少2年；③前次剖宮產(chǎn)的指征為相對指征，且此次未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④骨盆內(nèi)外徑測量正常，估計胎兒體質(zhì)量≤3500 g；⑤無嚴重妊娠合并癥；⑥患者愿意陰道試產(chǎn)，且無陰道試產(chǎn)禁忌證。

試產(chǎn)前，常規(guī)檢查心、肝、腎功能及血、尿常規(guī)、出凝血時間，B超下胎盤定位。做好輸液、輸血及術(shù)前準備，試產(chǎn)過程中仔細檢查產(chǎn)道情況，做好骨盆內(nèi)外測量，檢查胎兒是否入盆，估算胎兒大小，嚴密觀察產(chǎn)程進展及宮縮情況，嚴密監(jiān)測胎兒、胎心變化。一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或子宮破裂古典征象。短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩應(yīng)當立即采取剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中嚴禁使用催產(chǎn)術(shù)及前列腺素等可能導致子宮破裂的藥物。胎盤娩出后常規(guī)檢查子宮收縮強度、子宮輪廓及有無軟產(chǎn)道損傷。定時記錄陰道流血量，若胎盤胎膜殘留常規(guī)行清宮術(shù)[3]。

1.2.2 剖宮產(chǎn)的選擇

如果孕婦再次出現(xiàn)剖腹產(chǎn)手術(shù)指征或有陰道試產(chǎn)的絕對禁忌證，或陰道分娩過程中無法順利進行均應(yīng)再次選擇剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)絕對禁忌證[4]：①既往有古典式或倒T型切口剖宮產(chǎn)史；②既往有子宮體透壁手術(shù)史；③既往有子宮破裂史；④患者現(xiàn)有內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，不宜陰道分娩；⑤骨盆狹窄。術(shù)中根據(jù)子宮瘢痕的情況，選擇合適的切口，以子宮下段術(shù)式為主，少數(shù)情況選擇L型特殊切口、體部切口加子宮次全切術(shù)。

1.2.3 比較分析

將58例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況與同期分娩的96例孕婦臨床資料進行比較分析。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 瘢痕子宮再妊娠分娩方式

58例瘢痕子宮再妊娠患者中30例（51.7%）進行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功21例（30.4%），成功率為70%。9例試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)，其中宮縮乏力6例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例。剖宮產(chǎn)共計37例（69.6%），所有患者均未發(fā)生子宮破裂。

2.2 瘢痕子宮再妊娠與正常孕婦陰道分娩情況比較

將21例經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮再妊娠患者的分娩情況及新生兒窒息、Apgar評分情況與經(jīng)陰道分娩的正常孕婦相應(yīng)情況進行比較，結(jié)果見表1。

表1 瘢痕子宮再妊娠與正常孕婦陰道分娩情況比較

2.3 瘢痕子宮再妊娠與正常孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)情況比較

將37例經(jīng)剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮再妊娠患者的分娩情況及新生兒窒息、Apgar評分情況與經(jīng)剖宮產(chǎn)的正常孕婦相應(yīng)情況進行比較，結(jié)果見表2。

表2 瘢痕子宮再妊娠與正常孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)情況比較

3 討 論

再次剖宮產(chǎn)因可能存在上次手術(shù)后盆腔粘連，且由于前次手術(shù)腹膜化的要求膀胱位置上移，血管曲張等情況，使再次手術(shù)的危險性大為增加[5]，因此，在瘢痕子宮再妊娠分娩方式選擇上應(yīng)慎重，不能盲目回避剖宮產(chǎn)，也不能一味使用陰道分娩。首先應(yīng)對患者情況進行識別，了解既往孕產(chǎn)史、子宮瘢痕的類型、剖宮產(chǎn)的次數(shù)、分娩間隔以及既往剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，再結(jié)合本次妊娠的特點，做出合理的選擇。適合陰道分娩的患者，在進行分娩的過程中密切關(guān)注產(chǎn)婦的情況，確保對孕婦的持續(xù)監(jiān)護、充足的血液儲備、隨時展開緊急剖宮產(chǎn)的人員及設(shè)施等，盡量減少子宮破裂的機會，如發(fā)生子宮破裂，能夠迅速發(fā)現(xiàn)并積極處理。

研究表明有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次指征已不存在，且子宮切口為下段橫切口，本次陰道試產(chǎn)概率與正常產(chǎn)婦相近，成功率在34.1%～90.1%[6]，本研究58例孕婦，陰道分娩成功率為70%，且兩組在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息及住院時間方面無顯著性差異（P＞0.05）。

總之，瘢痕子宮并非是陰道分娩的禁忌證，對符合試產(chǎn)條件者，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下允許其陰道試產(chǎn)。

[1]Xirasagar S,Lin HS,Liu TC.Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan[J].Health Policy Plan,2006,21(4):319-325.

[2]鄧曉楊,郭燕華,朱曉鶯.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的研究進展[J].中國實用醫(yī)藥,2009,18(4):255-257.

[3]周麗萍.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討[J].當代醫(yī)學,33(16):64-65.

[4]唐麗平.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠170例分娩方式分析[J].實用醫(yī)學雜至,2008,24(18):3227-3228.

[5]孫光彩.疤痕子宮足月妊娠分娩方式探討[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(19):2254- 2255.

[6]周素琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)分析[J].鎮(zhèn)江臨床醫(yī)學,2008,10(7):904-905.