唐志勇

（湖南省長沙市瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖南 長沙 410300）

以往的下肢骨科手術(shù)多在硬膜外麻醉下進(jìn)行，但由于腰穿位點難以把握，易引起麻醉不全的情況發(fā)生，對麻醉醫(yī)師的穿刺技術(shù)要求較高[1]。為減輕患者的疼痛，提高手術(shù)的成功率，2008年1月至2011年12月，我院采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)中，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共150例，男86例，女64例，年齡26～64歲，平均42歲，體質(zhì)量50～85kg，ASAI～Ⅱ級，均為我院擇期行骨科手術(shù)的患者，手術(shù)時間2～3h。其中骨折復(fù)位32例、骨折內(nèi)固定術(shù)58例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例、截肢術(shù)10例。所有患者均無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史且術(shù)前未使用任何鎮(zhèn)靜劑和可能影響呼吸的藥物。將患者隨機分成觀察組和對照組各75例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)類型及手術(shù)時間等基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。入室后常規(guī)開放外周靜脈，采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。觀察組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.5mg/kg、丙泊酚1.0mg/kg、瑞芬太尼1.5μg/kg、維庫溴銨0.1μg/kg；麻醉維持：丙泊酚以（4～8）mg/（kg?h）持續(xù)泵入，瑞芬太尼以（0.1～0.8）g/（kg?min）持續(xù)泵入，間斷靜脈注射維庫溴銨（0.06～0.08）mg/（kg?h）維持肌松效果。對照組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.5mg/kg、丙泊酚1.0mg/kg、芬太尼（1～1.5）μg/kg、維庫溴銨0.1μg/kg；麻醉維持：丙泊酚以（4～8）mg/（kg?h）持續(xù)泵入，間斷靜脈注射芬太尼0.15μg/（kg?min），間斷靜脈注射維庫溴銨（0.06～0.08）mg/（kg?h）維持肌松效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化情況及丙泊酚用量，并評價麻醉效果[2]。優(yōu)：手術(shù)期間無肢體活動；良：手術(shù)期間出現(xiàn)無礙操作的肢體活動；差：手術(shù)期間的肢體活動致使手術(shù)無法正常進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS12.0軟件包處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)觀察指標(biāo)比較

觀察組麻醉誘導(dǎo)后及手術(shù)過程中的SBP和DBP值均明顯下降，與麻醉誘導(dǎo)前比較有顯著性差異（P＜0.05），但心率無明顯差別（P＞0.05）。觀察組麻醉誘導(dǎo)后及手術(shù)過程中的SBP和DBP值較對照組降低明顯，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表l。

表1 兩組各時點血流動力學(xué)的變化（±s）

表1 兩組各時點血流動力學(xué)的變化（±s）

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

指標(biāo) 組別 麻醉誘導(dǎo)前 麻醉誘導(dǎo)后 手術(shù)開始時 手術(shù)結(jié)束時SBP(mmHg)觀察組 75.12±7.22 56.53+6.24*▲ 54.23+13.21*▲ 70.32+18.35對照組 73.24±15.15 68.71+17.02 69.84+10.32 73.84+16.33 HR(次/min)觀察組 l23.43±l2.35 92.51±18.02*▲ 101.22±8.51*▲ 119.84±12.53對照組 125.11±10.12 118.42+9.82 123.01±16.02 121.04±15.62 DBP(mmHg)觀察組 71.52±l2.32 69.23+13.51 17.81+15.34 70.91+12.12對照組 72.11±10.72 70.23+7.81 13.51+16.12 71.43+14.51

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果評價優(yōu)67例，良6例，差2例，優(yōu)良率為97.33%，對照組優(yōu)44例，良19例，差12例，優(yōu)良率為84.00%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）；麻醉過程中觀察組丙泊酚用量為（220±18）mg/（人?h），對照組丙泊酚用量為（320±20）mg/（人?h），觀察組丙泊酚用量少于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)13例（17.33%），對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)16例（21.33%），兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討 論

骨科手術(shù)要求麻醉起效快，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，肌松滿意，術(shù)后蘇醒迅速[3]。以往臨床多采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，但由于腰穿位點難以把握，易引起麻醉不全的情況發(fā)生，操作復(fù)雜費時，對麻醉醫(yī)師的穿刺技術(shù)要求較高，而且麻醉穿刺本身同樣可給患者帶來疼痛，引起緊張焦慮情緒，有時甚至可引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如局麻藥中毒、麻醉平面過高、氣胸等。有研究顯示，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，不僅麻醉起效快、血流動力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒快，可控性好、且術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，肌肉松弛程度亦能很好滿足手術(shù)的需要，其麻醉效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉效果[4]。本研究中，采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于骨科手術(shù)，結(jié)果顯示，其麻醉效果確切，對患者的生理影響小，是骨科手術(shù)較為理想的靜脈麻醉方法[5]。

丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥，具有較強的鎮(zhèn)靜催眠功能，持續(xù)輸注后無蓄積，不良反應(yīng)少，蘇醒迅速而完全，麻醉可控性強。但其鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，因此，配伍鎮(zhèn)痛性藥物能更好地提高其麻醉質(zhì)量。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，主要通過減少傷害性刺激傳導(dǎo)到皮質(zhì)的強度，達(dá)到加強對應(yīng)激反應(yīng)的抑制，保持心血管功能穩(wěn)定的作用。具有鎮(zhèn)痛作用起效快，持續(xù)時間短，能減少全麻藥用量的優(yōu)點，但存在蘇醒時間延長，可引起延遲性呼吸抑制等缺點[6]。瑞芬太尼是一種新型阿片類μ受體激動劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解，具有β受體阻斷作用，能減慢心率，降低心輸出量，其起效快，鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強，消除半衰期為3～l0min，作用時間短，重復(fù)或持續(xù)用藥無阿片類的蓄積作用，可控性強。與丙泊酚聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，利用了瑞芬太尼的止痛效應(yīng)及丙泊酚的抗嘔吐和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，縮短了麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時間，減少了兩者的用藥量，降低了誘導(dǎo)期和手術(shù)過程中的血流動力學(xué)波動，使麻醉的恢復(fù)期更易控制，從而減少了圍手術(shù)期的不良反應(yīng)，提高了麻醉的安全性。綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于骨科手術(shù)安全、有效，值得推廣。

[1]王麗君.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全靜脈麻醉在骨科手術(shù)中的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師,2011,49(10):117-118.

[2]張曉蘭.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用新醫(yī)學(xué),2008,9(8):704-705.

[3]章春昱,李巧兒,李友青.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在骨科手法整復(fù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2009,21(6):58-59.

[4]陳正華.靶控丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡婦科手術(shù)的比較[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(1):56-58.

[5]邵云.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在口腔頜面外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué),2008,28(12):7l-73.

[6]陳紅霞.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于開胸手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2009,18(12):91-92.