湯丹靈 蔡德 毛東陽(yáng) 魏敦燦 王亞力

急性胰腺炎的病因眾多，其中由膽道疾病引起的胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎(ABP)。ABP占胰腺炎發(fā)患者數(shù)的15%～50%，病死率高達(dá)20% ～35%，50%以上的急性胰腺炎系膽道疾病引起，包括膽囊和膽管結(jié)石、膽道蛔蟲等［1，2］。為了解膽源性胰腺炎患者藥物綜合治療的療效及用藥合理性，我們對(duì)某院46例膽源性胰腺炎患者的病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集某院在2006～2007年診斷為膽源性胰腺炎患者共46例(男23例，女23例)。年齡9～81歲，其中年齡＞70歲者共12例。

1.2 方法 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［3］、美國(guó)胃腸病學(xué)院及其實(shí)踐委員會(huì)制定的《美國(guó)急性胰腺炎臨床指南》［4］、英國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)發(fā)布的《英國(guó)急性胰腺炎診治指南》［5］及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］，以藥歷形式記錄每位患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、臨床表現(xiàn)、檢查指標(biāo)、住院天數(shù)、出入院時(shí)間、抗菌藥物使用情況(包括藥物名稱、使用起止時(shí)間、聯(lián)合用藥情況、使用方法、劑量)、治愈情況。

2 結(jié)果

2.1 在本次所記錄的46例病案中，治愈共33例。好轉(zhuǎn)10例，3例提前出院。平均住院時(shí)間12.6 d，最長(zhǎng)住院時(shí)間30 d，最短住院時(shí)間2 d。非手術(shù)治療患者中有8例伴有高血糖(3例確診為糖尿病)，2例伴有高血壓。手術(shù)治療患者中有7位伴有高血糖，出院時(shí)有4位血糖恢復(fù)到正常水平。

表1 使用抗菌藥物的種類

表2 在非手術(shù)治療中其他用量較多的抗菌藥物情況

2.2 抗菌藥物使用情況 此次回顧性調(diào)查中，46例患者都使用抗菌藥物治療，共涉及8大類28種抗菌藥物，共105例次(見表2)。第三代頭孢菌素使用率占36.2%。其中非手術(shù)治療的患者使用抗菌藥物的情況(見表3)。聯(lián)合用藥情況(見表3)，絕大多數(shù)為頭孢菌素與硝咪唑類聯(lián)用，21例手術(shù)治療患者有19例術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物。使用抗菌藥物超過(guò)14 d的1例，且為非手術(shù)治療的患者。

表3 抗菌藥物聯(lián)用情況(例，%)

2.3 抑制胰腺分泌類藥物的使用情況(見表4)

表4 抑制胰腺分泌類藥物在非手術(shù)治療與手術(shù)治療中的應(yīng)用(d)

3 討論

3.1.1 膽源性胰腺炎的感染率非常高，因此在發(fā)病后預(yù)防感染、手術(shù)前后預(yù)防感染都非常重要。根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》，對(duì)于膽源性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用［3］?？咕幬锓N類選擇不當(dāng)是部分文獻(xiàn)報(bào)道得出預(yù)防性使用抗生素?zé)o效的結(jié)論的主要原因［7］。第三代頭孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亞胺培南，第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物及甲硝唑均能有效地通過(guò)血胰屏障，到達(dá)胰腺組織中［8］。此次調(diào)查中，所有患者均使用抗菌藥物治療，頭孢菌素、喹諾酮、硝咪唑的使用居前3位。聯(lián)用情況以二聯(lián)用藥，頭孢菌素聯(lián)用硝咪唑類為主，盡管不遵循指南推薦的一線用藥，但選用的對(duì)革蘭陰性菌敏感且能通過(guò)血胰屏障的第三代頭孢菌素，在選擇上基本合理。另外有8例患者使用三聯(lián)用藥，1例患者因出現(xiàn)真菌感染使用四聯(lián)用藥。為頭孢菌素、喹諾酮與硝咪唑或青霉素聯(lián)用，存在抗菌譜重復(fù)的不合理現(xiàn)象，且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.2 此次調(diào)查中，絕大多數(shù)患者使用抗菌藥物的時(shí)間都小于14 d，在使用抗菌藥物的時(shí)間上是合理的。僅有1例患者，且為非手術(shù)治療的患者單用甲硝唑，超過(guò)14 d用藥，甲硝唑只對(duì)厭氧菌敏感，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，應(yīng)該及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)聯(lián)合使用其他抗菌藥物，減少患者的住院時(shí)間及負(fù)擔(dān)。

3.2 在非手術(shù)治療的25例中有19例患者、手術(shù)治療的21例中有8例患者在治療過(guò)程中使用了抑制胰腺分泌藥物(奧曲肽、生長(zhǎng)抑素等)。抑制胰腺分泌的藥物(如生長(zhǎng)抑素)具有廣譜蛋白酶抑制作用，可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖維蛋白溶酶等活性。該藥能阻止胰腺中其他蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活;能抑制纖維蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活;能抑制纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶解所致的急性出血;能抑制激肽釋放酶，從而抑制其舒張血管，增加毛細(xì)血管通透性，降低血壓的作用［9］。從非手術(shù)及手術(shù)兩種不同的治療方法看，非手術(shù)療法由于禁食期間仍然無(wú)法完全控制機(jī)體不分泌胰酶、胃酸等物質(zhì)，如不加用抑制胰腺分泌藥物，很可能無(wú)法控制胰腺的損傷程度，甚至加重病情，因此更加需要使用抑制胰腺分泌藥物。

4 結(jié)論

綜上分析，對(duì)膽源性胰腺炎的治療，從目前所查閱的病例來(lái)看，在治療過(guò)程中對(duì)患者病情的監(jiān)控仍不足夠，在抗生素的應(yīng)用上也存在部分聯(lián)用藥物過(guò)多或者配伍不當(dāng)?shù)那闆r。因此，加強(qiáng)醫(yī)生抗菌藥物使用的培訓(xùn)，才能提高該疾病的治療質(zhì)量。

［1］石美鑫主編.實(shí)用外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1048-1051.

［2］魯星燧，張宗明，劉 凱，等.早期鼻膽管引流對(duì)急性膽源性胰腺炎治療的研究.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31(1):6-8.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12(3):206.

［4］廖家智，王家駹.美國(guó)急性胰腺炎臨床指南(治療部分).臨床內(nèi)科雜志，2007，24(3):210.

［5］牛虹，柯楠.英國(guó)急性胰腺炎診治指南.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(12):64.

［6］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

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［8］Powell JJ，Miles R，Siriwardena AK.Antibioticp rophylaxis in the initialmanagement of severe acute pancreations.BrJSurg，1998，85(5):582-587.

［9］張?jiān)浦?，陳?生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎臨床療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(19):181-182.