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        腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理

        2012-12-01 06:16:32郭德洋
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2012年3期
        關(guān)鍵詞:電凝膽管開腹

        郭德洋

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口小、并發(fā)癥少、患者易恢復(fù),是治療膽囊疾病的主要手段之一,現(xiàn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)若出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈損傷出血處理也較開腹手術(shù)更為困難,許多患者因此而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。我院自2010年3月至2011年10月共有178例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù),其中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血的患者有29例?,F(xiàn)將我院膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防方法和處理措施報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2010年3月至2011年10月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共178例,其中男97例,女61例,年齡在30~68歲之間,平均49.8歲。手術(shù)過(guò)程或手術(shù)后出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血的患者共有29例,其中男21例,女8例,平均年齡52.2歲。其中膽囊動(dòng)脈主干出血2例,膽囊動(dòng)脈分支出血8例,Calot血管出血19例。

        1.2 方法 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血堅(jiān)持預(yù)防為主,其常見膽囊動(dòng)脈出血原因、部位及處理方法見表1。

        表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血原因、部位及處理方法

        2 結(jié)果

        我院收治的178例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中有29例發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血,發(fā)生率為16.3%。所有出血病例經(jīng)有效處理均得到控制,沒有患者因出血量大、得不到控制而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),所有患者均痊愈出院,術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性出血及膈下感染,無(wú)膽管損傷。

        3 討論

        膽囊動(dòng)脈出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥。導(dǎo)致膽囊出血的常見原因?yàn)槟懩覄?dòng)脈與Calot三角、膽囊頸管的關(guān)系相對(duì)恒定又有較多變異,造成腹腔鏡膽囊切除術(shù)中無(wú)法確定膽囊動(dòng)脈的位置[2]。另一個(gè)常見原因?yàn)閵A閉動(dòng)脈的鈦夾不牢固,發(fā)生脫落、斷裂而致出血。膽囊出血的處理原則為先處理膽囊管后處理膽囊動(dòng)脈,但是對(duì)于一些少見的動(dòng)脈變異現(xiàn)象要特別注意,防止出現(xiàn)大出血。

        膽囊動(dòng)脈出血應(yīng)以預(yù)防為主。手術(shù)中對(duì)Calot三角區(qū)的任何操作都應(yīng)小心謹(jǐn)慎,先仔細(xì)辨認(rèn)膽管壺腹部和肝十二指腸韌帶,對(duì)肝外膽管的大體走形做到心中有數(shù),然后再進(jìn)行小心分離。分離時(shí)盡量敞開三角區(qū),采用鈍性分離,先切開膽囊前三角腹膜,后切開膽囊后三角腹膜,在靠近膽囊頸的部位解剖膽囊管,在三角區(qū)內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈[3]。一般膽囊動(dòng)脈多位于膽囊淋巴結(jié)下方。解剖時(shí)電凝鉤的使用一定要掌握方法和技巧。在鉤起組織前一定要能夠透過(guò)組織看到電凝鉤,一次鉤起組織不要過(guò)多,必要時(shí)可分層分次電凝。電凝Calot血管時(shí),要首先確認(rèn)電凝鉤鉤背沒有觸碰周圍組織,然后進(jìn)行多次短暫電凝,電凝鉤滑向膽囊管方向,緊貼膽囊管切斷Calot血管。明確膽囊動(dòng)脈后要盡量在靠近膽囊壁的位置電凝后用剪刀切斷膽囊動(dòng)脈,以便膽囊動(dòng)脈的保留足夠長(zhǎng),然后用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈。使用鈦夾時(shí)一定要提前做好檢查,防止出現(xiàn)鈦夾損壞、斷裂、變形等現(xiàn)象,鈦夾夾閉一定要牢固以防滑脫。對(duì)于懷疑與膽囊管并行或在膽囊管周圍的膽囊動(dòng)脈,要先用帶扣的長(zhǎng)夾夾閉膽囊管,然后緩慢剪短。若發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血,應(yīng)在原有帶扣長(zhǎng)夾的上方或下方再夾一個(gè)夾,如果出血仍為改善,可用電凝止血。與膽囊管緊密相連的膽囊動(dòng)脈不必強(qiáng)行分離,可一并夾閉。

        手術(shù)中一旦出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血,不要慌張,要沉著冷靜,積極應(yīng)對(duì)。膽囊動(dòng)脈主干及其分支的出血爭(zhēng)取在3s內(nèi)控制出血。術(shù)者用左手的鉗子夾住止血點(diǎn),然后用無(wú)菌紗布吸凈出血,輕輕松開鉗子,調(diào)整鉗子的位置以使其只夾住噴血處。觀察膽總管是否受損,若未受損立即用鈦夾夾住膽囊動(dòng)脈。若3s內(nèi)未能及時(shí)止血,手術(shù)野往往很快被血液淹沒,這是可放松膽囊牽引,用膽囊或無(wú)菌紗布?jí)浩瘸鲅?,壓迫時(shí)間最好大于10 min,對(duì)于較難止住的出血,壓迫時(shí)間可更長(zhǎng)一些[4]。出血減輕后找準(zhǔn)出血膽囊動(dòng)脈以鈦夾夾閉。也可對(duì)出血部位多次短暫電凝止血,但前提是必須保證不會(huì)損傷周圍膽管。切記不要盲目電凝止血或上鈦夾,電凝深度不要過(guò)深,術(shù)者一定要在看清組織結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行電凝。若手術(shù)中出血不易止住,出血量較大或?qū)M織結(jié)構(gòu)分辨不清時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。Calot血管因?yàn)榉浅?拷懩夜芎湍懣偣?,因此出血時(shí)不宜采用電凝,因?yàn)殡娔讚p傷膽囊管和膽總管,一般多采用鈦夾夾閉膽囊管止血。

        總之,腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中,應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主,手術(shù)中應(yīng)明確解剖結(jié)構(gòu)和解剖部位,仔細(xì)辨別膽囊動(dòng)脈的位置和走形,分離時(shí)要膽大心細(xì),熟練掌握電凝鉤的使用方法和技巧,電凝時(shí)要先看清組織結(jié)構(gòu)再操作。一旦出現(xiàn)膽囊出血,要針對(duì)不同的出血部位和出血量采取不同的處理措施。只要處理措施得當(dāng),大部分膽囊動(dòng)脈出血都能夠在腹腔鏡下得到控制。若無(wú)法控制的出血應(yīng)立即果斷進(jìn)行開腹手術(shù),以免出血量過(guò)大影響患者的生命安全。

        [1]李清華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(8):110-111.

        [2]董有生,王健.預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2009,(13):33-33.

        [3]劉志堅(jiān),段永輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(5):380-380.

        [4]宋炎陽(yáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的原因及防治.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(24):3232-3233.

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