郭德洋

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口小、并發(fā)癥少、患者易恢復(fù)，是治療膽囊疾病的主要手段之一，現(xiàn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用［1］。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)若出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈損傷出血處理也較開腹手術(shù)更為困難，許多患者因此而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。我院自2010年3月至2011年10月共有178例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血的患者有29例?，F(xiàn)將我院膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防方法和處理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年10月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共178例，其中男97例，女61例，年齡在30～68歲之間，平均49.8歲。手術(shù)過(guò)程或手術(shù)后出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血的患者共有29例，其中男21例，女8例，平均年齡52.2歲。其中膽囊動(dòng)脈主干出血2例，膽囊動(dòng)脈分支出血8例，Calot血管出血19例。

1.2 方法 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血堅(jiān)持預(yù)防為主，其常見膽囊動(dòng)脈出血原因、部位及處理方法見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血原因、部位及處理方法

2 結(jié)果

我院收治的178例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中有29例發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，發(fā)生率為16.3%。所有出血病例經(jīng)有效處理均得到控制，沒有患者因出血量大、得不到控制而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，所有患者均痊愈出院，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性出血及膈下感染，無(wú)膽管損傷。

3 討論

膽囊動(dòng)脈出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥。導(dǎo)致膽囊出血的常見原因?yàn)槟懩覄?dòng)脈與Calot三角、膽囊頸管的關(guān)系相對(duì)恒定又有較多變異，造成腹腔鏡膽囊切除術(shù)中無(wú)法確定膽囊動(dòng)脈的位置［2］。另一個(gè)常見原因?yàn)閵A閉動(dòng)脈的鈦夾不牢固，發(fā)生脫落、斷裂而致出血。膽囊出血的處理原則為先處理膽囊管后處理膽囊動(dòng)脈，但是對(duì)于一些少見的動(dòng)脈變異現(xiàn)象要特別注意，防止出現(xiàn)大出血。

膽囊動(dòng)脈出血應(yīng)以預(yù)防為主。手術(shù)中對(duì)Calot三角區(qū)的任何操作都應(yīng)小心謹(jǐn)慎，先仔細(xì)辨認(rèn)膽管壺腹部和肝十二指腸韌帶，對(duì)肝外膽管的大體走形做到心中有數(shù)，然后再進(jìn)行小心分離。分離時(shí)盡量敞開三角區(qū)，采用鈍性分離，先切開膽囊前三角腹膜，后切開膽囊后三角腹膜，在靠近膽囊頸的部位解剖膽囊管，在三角區(qū)內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈［3］。一般膽囊動(dòng)脈多位于膽囊淋巴結(jié)下方。解剖時(shí)電凝鉤的使用一定要掌握方法和技巧。在鉤起組織前一定要能夠透過(guò)組織看到電凝鉤，一次鉤起組織不要過(guò)多，必要時(shí)可分層分次電凝。電凝Calot血管時(shí)，要首先確認(rèn)電凝鉤鉤背沒有觸碰周圍組織，然后進(jìn)行多次短暫電凝，電凝鉤滑向膽囊管方向，緊貼膽囊管切斷Calot血管。明確膽囊動(dòng)脈后要盡量在靠近膽囊壁的位置電凝后用剪刀切斷膽囊動(dòng)脈，以便膽囊動(dòng)脈的保留足夠長(zhǎng)，然后用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈。使用鈦夾時(shí)一定要提前做好檢查，防止出現(xiàn)鈦夾損壞、斷裂、變形等現(xiàn)象，鈦夾夾閉一定要牢固以防滑脫。對(duì)于懷疑與膽囊管并行或在膽囊管周圍的膽囊動(dòng)脈，要先用帶扣的長(zhǎng)夾夾閉膽囊管，然后緩慢剪短。若發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，應(yīng)在原有帶扣長(zhǎng)夾的上方或下方再夾一個(gè)夾，如果出血仍為改善，可用電凝止血。與膽囊管緊密相連的膽囊動(dòng)脈不必強(qiáng)行分離，可一并夾閉。

手術(shù)中一旦出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，不要慌張，要沉著冷靜，積極應(yīng)對(duì)。膽囊動(dòng)脈主干及其分支的出血爭(zhēng)取在3s內(nèi)控制出血。術(shù)者用左手的鉗子夾住止血點(diǎn)，然后用無(wú)菌紗布吸凈出血，輕輕松開鉗子，調(diào)整鉗子的位置以使其只夾住噴血處。觀察膽總管是否受損，若未受損立即用鈦夾夾住膽囊動(dòng)脈。若3s內(nèi)未能及時(shí)止血，手術(shù)野往往很快被血液淹沒，這是可放松膽囊牽引，用膽囊或無(wú)菌紗布?jí)浩瘸鲅?，壓迫時(shí)間最好大于10 min，對(duì)于較難止住的出血，壓迫時(shí)間可更長(zhǎng)一些［4］。出血減輕后找準(zhǔn)出血膽囊動(dòng)脈以鈦夾夾閉。也可對(duì)出血部位多次短暫電凝止血，但前提是必須保證不會(huì)損傷周圍膽管。切記不要盲目電凝止血或上鈦夾，電凝深度不要過(guò)深，術(shù)者一定要在看清組織結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行電凝。若手術(shù)中出血不易止住，出血量較大或?qū)M織結(jié)構(gòu)分辨不清時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。Calot血管因?yàn)榉浅？拷懩夜芎湍懣偣?，因此出血時(shí)不宜采用電凝，因?yàn)殡娔讚p傷膽囊管和膽總管，一般多采用鈦夾夾閉膽囊管止血。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主，手術(shù)中應(yīng)明確解剖結(jié)構(gòu)和解剖部位，仔細(xì)辨別膽囊動(dòng)脈的位置和走形，分離時(shí)要膽大心細(xì)，熟練掌握電凝鉤的使用方法和技巧，電凝時(shí)要先看清組織結(jié)構(gòu)再操作。一旦出現(xiàn)膽囊出血，要針對(duì)不同的出血部位和出血量采取不同的處理措施。只要處理措施得當(dāng)，大部分膽囊動(dòng)脈出血都能夠在腹腔鏡下得到控制。若無(wú)法控制的出血應(yīng)立即果斷進(jìn)行開腹手術(shù)，以免出血量過(guò)大影響患者的生命安全。

［1］李清華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(8):110-111.

［2］董有生，王健.預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，(13):33-33.

［3］劉志堅(jiān)，段永輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(5):380-380.

［4］宋炎陽(yáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的原因及防治.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(24):3232-3233.