郭德洋

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口小、并發(fā)癥少、患者易恢復(fù)，是治療膽囊疾病的主要手段之一，現(xiàn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用［1］。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)若出現(xiàn)膽囊動脈損傷出血處理也較開腹手術(shù)更為困難，許多患者因此而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。我院自2010年3月至2011年10月共有178例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中出現(xiàn)膽囊動脈出血的患者有29例?，F(xiàn)將我院膽囊動脈出血的預(yù)防方法和處理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年10月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共178例，其中男97例，女61例，年齡在30～68歲之間，平均49.8歲。手術(shù)過程或手術(shù)后出現(xiàn)膽囊動脈出血的患者共有29例，其中男21例，女8例，平均年齡52.2歲。其中膽囊動脈主干出血2例，膽囊動脈分支出血8例，Calot血管出血19例。

1.2 方法 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血堅(jiān)持預(yù)防為主，其常見膽囊動脈出血原因、部位及處理方法見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血原因、部位及處理方法

2 結(jié)果

我院收治的178例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中有29例發(fā)生膽囊動脈出血，發(fā)生率為16.3%。所有出血病例經(jīng)有效處理均得到控制，沒有患者因出血量大、得不到控制而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，所有患者均痊愈出院，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性出血及膈下感染，無膽管損傷。

3 討論

膽囊動脈出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥。導(dǎo)致膽囊出血的常見原因?yàn)槟懩覄用}與Calot三角、膽囊頸管的關(guān)系相對恒定又有較多變異，造成腹腔鏡膽囊切除術(shù)中無法確定膽囊動脈的位置［2］。另一個常見原因?yàn)閵A閉動脈的鈦夾不牢固，發(fā)生脫落、斷裂而致出血。膽囊出血的處理原則為先處理膽囊管后處理膽囊動脈，但是對于一些少見的動脈變異現(xiàn)象要特別注意，防止出現(xiàn)大出血。

膽囊動脈出血應(yīng)以預(yù)防為主。手術(shù)中對Calot三角區(qū)的任何操作都應(yīng)小心謹(jǐn)慎，先仔細(xì)辨認(rèn)膽管壺腹部和肝十二指腸韌帶，對肝外膽管的大體走形做到心中有數(shù)，然后再進(jìn)行小心分離。分離時盡量敞開三角區(qū)，采用鈍性分離，先切開膽囊前三角腹膜，后切開膽囊后三角腹膜，在靠近膽囊頸的部位解剖膽囊管，在三角區(qū)內(nèi)尋找膽囊動脈［3］。一般膽囊動脈多位于膽囊淋巴結(jié)下方。解剖時電凝鉤的使用一定要掌握方法和技巧。在鉤起組織前一定要能夠透過組織看到電凝鉤，一次鉤起組織不要過多，必要時可分層分次電凝。電凝Calot血管時，要首先確認(rèn)電凝鉤鉤背沒有觸碰周圍組織，然后進(jìn)行多次短暫電凝，電凝鉤滑向膽囊管方向，緊貼膽囊管切斷Calot血管。明確膽囊動脈后要盡量在靠近膽囊壁的位置電凝后用剪刀切斷膽囊動脈，以便膽囊動脈的保留足夠長，然后用鈦夾夾閉膽囊動脈。使用鈦夾時一定要提前做好檢查，防止出現(xiàn)鈦夾損壞、斷裂、變形等現(xiàn)象，鈦夾夾閉一定要牢固以防滑脫。對于懷疑與膽囊管并行或在膽囊管周圍的膽囊動脈，要先用帶扣的長夾夾閉膽囊管，然后緩慢剪短。若發(fā)生膽囊動脈出血，應(yīng)在原有帶扣長夾的上方或下方再夾一個夾，如果出血仍為改善，可用電凝止血。與膽囊管緊密相連的膽囊動脈不必強(qiáng)行分離，可一并夾閉。

手術(shù)中一旦出現(xiàn)膽囊動脈出血，不要慌張，要沉著冷靜，積極應(yīng)對。膽囊動脈主干及其分支的出血爭取在3s內(nèi)控制出血。術(shù)者用左手的鉗子夾住止血點(diǎn)，然后用無菌紗布吸凈出血，輕輕松開鉗子，調(diào)整鉗子的位置以使其只夾住噴血處。觀察膽總管是否受損，若未受損立即用鈦夾夾住膽囊動脈。若3s內(nèi)未能及時止血，手術(shù)野往往很快被血液淹沒，這是可放松膽囊牽引，用膽囊或無菌紗布壓迫出血處，壓迫時間最好大于10 min，對于較難止住的出血，壓迫時間可更長一些［4］。出血減輕后找準(zhǔn)出血膽囊動脈以鈦夾夾閉。也可對出血部位多次短暫電凝止血，但前提是必須保證不會損傷周圍膽管。切記不要盲目電凝止血或上鈦夾，電凝深度不要過深，術(shù)者一定要在看清組織結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行電凝。若手術(shù)中出血不易止住，出血量較大或?qū)M織結(jié)構(gòu)分辨不清時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。Calot血管因?yàn)榉浅？拷懩夜芎湍懣偣?，因此出血時不宜采用電凝，因?yàn)殡娔讚p傷膽囊管和膽總管，一般多采用鈦夾夾閉膽囊管止血。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過程中，應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主，手術(shù)中應(yīng)明確解剖結(jié)構(gòu)和解剖部位，仔細(xì)辨別膽囊動脈的位置和走形，分離時要膽大心細(xì)，熟練掌握電凝鉤的使用方法和技巧，電凝時要先看清組織結(jié)構(gòu)再操作。一旦出現(xiàn)膽囊出血，要針對不同的出血部位和出血量采取不同的處理措施。只要處理措施得當(dāng)，大部分膽囊動脈出血都能夠在腹腔鏡下得到控制。若無法控制的出血應(yīng)立即果斷進(jìn)行開腹手術(shù)，以免出血量過大影響患者的生命安全。

［1］李清華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(8):110-111.

［2］董有生，王健.預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，(13):33-33.

［3］劉志堅(jiān)，段永輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防和處理.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(5):380-380.

［4］宋炎陽.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的原因及防治.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(24):3232-3233.