傅曉倩

隨著社會的進(jìn)步，人們的生活質(zhì)量逐步的提高，糖尿病已成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，它是常見的慢性代謝性疾病，發(fā)病逐年增多，持續(xù)高血糖導(dǎo)致心、腦血管并發(fā)癥比正常人高3～4倍，可增加不良心、腦血管事件風(fēng)險，其中慢性大血管并發(fā)癥是威脅老年2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥，也是2型糖尿病患者最主要的致死原因之一［1，2］。糖尿病患者心肌梗死的患病率較高，且不少病例呈無痛性，癥狀不典型，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克，住院病死率高，同時易造成漏診。要加強心電血氧監(jiān)測，強調(diào)做好整體護(hù)理，防止心肌梗死并發(fā)癥或猝死的發(fā)生。我們對60歲以上58例老年2型糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死與40例非糖尿病急性心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行比較，探討老年糖尿病患者合并急性心肌梗死的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1998年WHO的標(biāo)準(zhǔn)，AMI的診斷根據(jù)患者的心電圖和心肌酶譜的動態(tài)變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，必要時結(jié)合心臟彩超確診。58例2型DM患者均在入院后確診為并發(fā)AMI作為糖尿病合并急性心肌梗死(DM-AMI)組，男30例，女28例，平均年齡(67.3±6.2)歲，DM平均病程(6±3)年;根據(jù)患者的年齡、性別、梗死部位選出無糖尿病并發(fā)急性心肌梗死40例進(jìn)行對照，作為非糖尿病并發(fā)急性心肌梗死(NDM-AMI)組，男25例，女15例，平均年齡(64.5±3.8)歲。

兩組患者的一般情況、梗塞部位的各項比較均無顯著性差異。DM-AMI組的2型糖尿病均在AMI發(fā)病前得以確診，而NDM-AMⅠ組在AMI的恢復(fù)期查空腹及餐后2 h血糖，排除DM。

1.2 方法 兩組患者入院后AMI治療措施基本相同，均采用常規(guī)治療，對符合溶栓條件者給予尿激酶靜脈溶栓。DMAMI組在梗塞急性期用胰島素控制血糖，恢復(fù)期后可繼續(xù)使用胰島素或用口服降糖藥及飲食控制血糖。記錄患者發(fā)病時的狀態(tài)、發(fā)生AMI時有無典型心絞痛癥狀、消化道癥狀、嚴(yán)重心律失常;心源性休克發(fā)生;血清總膽固醇(TC)和甘油三脂(TG)測值，經(jīng)過冠狀動脈造影患者的冠狀動脈造影結(jié)果，比較兩組上述各方面有無不同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本實驗數(shù)據(jù)的處理使用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用±s檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對照組臨床特點的比較，見表1。

表1 DM-AMⅠ組與NDM-AMI臨床特點的比較(例數(shù)，%)

從表1可見，DM-AMI組靜息狀態(tài)下發(fā)病為74.1%;無典型心絞痛者占67.2%;呼吸困難為64.0%;嚴(yán)重心律失常發(fā)生率46.6%;病死率20.7%均較NDM-AMI高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者血脂的比較 DM-AMⅠ組和NDM-AMⅠ組中血脂異常檢出率分為61.6%和38.2%，其中高膽固醇(TC)和高甘油三脂(TG)血癥分別為23.8%和12.3%，單純高TG是22.5%和9.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而單純高TC兩組檢出率分別是18.4%和14.9%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者冠狀動脈造影 DM-AMⅠ組單支與兩支以上(多支)病變發(fā)病率均高于NDM-AMⅠ組單支與兩支以上(多支)病變，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病是冠心病獨立危險因素，糖尿病患者冠心病的發(fā)生率成倍增加。我國是糖尿病的高發(fā)國家，糖代謝紊亂可引發(fā)微血管及心肌病變，糖尿病是多種心血管危險因素的聚集，可加速冠脈多支血管病變硬化，血管受累程度高，具有較高的危險性。本組老年2型糖尿病患者兩支以上(多支)病變率較高，靜息狀態(tài)下發(fā)病為74.1%。這可能是由于糖尿病急性心肌梗死的老年患者常為多支冠狀動脈病變。已有研究證明，多支冠狀動脈病變的急性心肌梗死多為靜息狀態(tài)發(fā)?。?］，在多支冠脈病變者，急性心肌梗死發(fā)生前多有不穩(wěn)定性心絞痛病史，冠脈有不穩(wěn)定性斑塊，有較高的斑塊破裂及再形成血栓突發(fā)閉塞發(fā)生急性心肌梗死的可能。臨床上糖尿病患者有心悸、胸悶、惡心、嘔吐、上腹痛、氣促等癥狀時及時行ECG及心肌酶譜檢查從而做到早期診斷與治療。

老年2型糖尿病患者多表現(xiàn)為無痛型，本組患者有67.2%表現(xiàn)為無痛型;非糖尿病組為22.5%，這與其他報告一致［4］，其原因是糖尿病常并發(fā)自主神經(jīng)病變，侵犯交感和副交感神經(jīng)對心臟的支配，傳入神經(jīng)病變，心臟痛覺降低，這是其急性心肌梗死時心前疼痛減低的原因。老年糖尿病患者合并急性心肌梗死最常見的是混合型血脂紊亂［5］。DM-AMⅠ組和NDM-AMⅠ組比較血脂異常檢出率和單純高TG兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而單純高 TC兩組檢出率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

高TC血癥是大血管病變的主要危險因素之一;高TG血癥既是血管病變的主要危險因素之一，又是損害人體胰島功能和使糖耐量惡化的重要因素。在同樣血脂水平，糖尿病患者較非糖尿病患者心血管疾病的危險增加2～3倍。臨床上已經(jīng)證實，通過調(diào)整血脂、降低LDL膽固醇水平能使糖尿病患者有利，心血管事件發(fā)生率明顯下降［5，7］。因此，對老年2型糖尿病患者應(yīng)注意對血脂紊亂的糾正。

DM-AMⅠ組患者的各種嚴(yán)重心臟事件的總發(fā)生率均顯著高NDM-AMⅠ組。臨床及基礎(chǔ)研究均已經(jīng)證明，DM可引起心肌營養(yǎng)代謝障礙及心肌微血管病變，出現(xiàn)心臟擴大或心肌肥厚、心功能不全［6，8］。

綜上所述，DM-AMⅠ組病死率明顯高于NDM-AMⅠ組，且DM-AMⅠ組無痛型發(fā)病率高，預(yù)后差，病死率高［9］。因此，對于老年2型糖尿病患者積極進(jìn)行ECG、心肌酶譜及血液動力學(xué)監(jiān)測，避免并及時處理并發(fā)癥，降低病死率。爭取早期診斷、早期預(yù)防或治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖水平，對降低急性心肌梗死的病死率有一定的幫助。

［1］聶振明，孟昭全.實用危重病監(jiān)護(hù)與急救.上海:上海軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005:920.

［2］剡海宇，李俊山，達(dá)萬明.實用急診搶救手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:135-136.

［3］王愛蓮，余榮水.糖尿病患者急性心肌梗死的臨床特點.中國醫(yī)刊，2003，38(3):25-26.

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［5］許樟榮，王愛紅.糖尿病與血脂異常.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，2(4):311.

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［9］郝翠平.糖尿病與急性心肌梗死及冠狀動脈病變關(guān)系的初步探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(10):75，105.