陳龍水 陳仲群 丁三強(qiáng)

喉罩是一種特殊型的通氣管，已被廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉實(shí)行呼吸管理。我院于2008年8月起采用纖維支氣管鏡檢查不同方法小兒喉罩插入180例，觀察不同方法插入小兒喉罩的優(yōu)缺點(diǎn);驗(yàn)證喉罩插入位置的到位率，并對插入喉罩位置不理想者在纖維支氣管鏡指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ASAⅠ～Ⅱ級，無扁桃體增生(II～Ⅲ)、張口困難、急性咽喉炎以及口腔軟組織感染或疼痛不適，行喉罩通氣全麻小兒腹腔鏡手術(shù)患者180例，其中男150例，女30例，年齡1.5～14歲。手術(shù)類型以疝囊結(jié)扎、闌尾切除、隱睪手術(shù)、等腹腔鏡手術(shù)為主。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg，和魯米那2 mg/kg，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測下，經(jīng)靜脈注射芬太尼1 ～2 μg/kg，丙泊酚2 ～4 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.1 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.08～0.15 μg/(kg·min)、丙泊酚50～150 μg/(kg·min)，每隔45 min推注順苯阿曲庫銨0.1 mg/kg，插入喉罩后行控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率18～22次/分，并行呼氣末二氧化碳監(jiān)測。手術(shù)結(jié)束前10 min停丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前5 min停瑞芬太尼.術(shù)畢待患者呼吸動度良好，潮氣量達(dá)術(shù)前水平，脫氧10 min SpO2＞95%以上拔除喉罩，觀察10 min送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.3 操作方法 根據(jù)患者體重選擇氣囊充氣式喉罩的型號，喉罩插入由工作有執(zhí)業(yè)照熟練醫(yī)師進(jìn)行。Ⅰ組采用常規(guī)插入法(抽出氣囊內(nèi)空氣)尖端及兩側(cè)涂抹適量甘油作潤滑劑。下頜松弛后，將頭輕度后仰，左手拇指和食指將下頜向上向外提起，右手執(zhí)喉罩進(jìn)入口腔，將其尖端指向硬腭并順生理彎曲往下送至不能送入為止。如果喉罩無法順利插入，就改用逆轉(zhuǎn)法插入或用手指引導(dǎo)插入喉罩，Ⅱ組用喉鏡明視下提起會厭暴露咽腔置入喉罩。將罩周圍的套囊充氣，纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩后，用接麻醉機(jī)行控制呼吸(擠壓呼吸囊壓力不宜過大)，觀察胸廓呼吸動度好，呼氣末二氧化碳監(jiān)測數(shù)據(jù)及波形正常，聽雙肺呼吸音清晰，妥善固定喉罩。

1.4 觀察項(xiàng)目 ①觀察記錄兩組置入喉罩方法的置入時間、置入一次成功率以及喉罩置入前、置入時、置入后5 min時HR和MAP的變化。②將纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩連接口插入到喉罩氣道開口處，觀察聲門、咽喉部的情況，并記錄喉罩位置分級，共為4級［1］，對1.4級者在纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩，并記錄調(diào)整后達(dá)到的位置級別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PASW Statistics軟件(IBMSPSS Inc，Chicago，US)處理數(shù)據(jù)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組小兒的喉罩置入資料

表2 二種不同喉罩置入方法置入前后HR和MAP變化

表2 喉罩插入位置分級(例，%)

2 結(jié)果

喉罩置入時間和置入一次成功率，Ⅰ組的喉罩置入一次成功率小于Ⅱ組(P＜0.05);Ⅰ組的喉罩置入時間明顯長于Ⅱ組(P＜0.05)，Ⅱ組的喉罩置入時間短、置入的一次成功率高(P＜0.05)。兩種喉罩置入方法置入前后的血流動力學(xué)變化顯示:與置入前比較，Ⅰ組置入時MAP和HR升高幅度較小(P＞0.05)，Ⅱ組置入時MAP和HR升高明顯(P＜0.05)，兩組置入后5 min時MAP和HR沒有大的變化(P＞0.05)。Ⅰ組經(jīng)纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩后所能達(dá)到1級者較之調(diào)整前明顯增加(P＜0.05);Ⅱ組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

小兒口咽喉的生理特點(diǎn)決定了全麻下腹腔鏡手術(shù)的小兒在插喉罩時比大人更困難。更難成功，有發(fā)生喉罩位置移位、返流和誤吸致氣道梗阻的潛在危險以及喉罩周圍漏氣不能很好應(yīng)用機(jī)械通氣［2，3］。兩組插入喉罩方法都有優(yōu)缺點(diǎn):盲插喉罩比喉鏡明視下插喉罩一次成功率低，而且喉罩到位率低，但盲插喉罩對咽喉部刺激小，對循環(huán)影響?。?］，我們在實(shí)際臨床麻醉工作中，將喉罩插入后在纖維支氣管鏡下檢查，并對位置放置不良者于直視下進(jìn)行調(diào)整。隨著喉罩在臨床中的日益廣泛使用，其方便與易操作性得到麻醉醫(yī)生的認(rèn)可，但是如果放置位置不當(dāng)，反而會增加圍術(shù)期氣道管理的風(fēng)險性［5］。本組患者盲插喉罩臨床定位，使用纖維支氣管鏡檢查后，我們發(fā)現(xiàn)喉罩位置不當(dāng)?shù)闹饕驗(yàn)椴迦肷疃炔蛔慊蜻^深，考慮與喉罩設(shè)計(jì)型號固定，而患者口咽解剖結(jié)構(gòu)差異，麻醉醫(yī)生不能像氣管插管那樣判斷插管深度有關(guān);喉鏡明視下插喉罩一次到位率極高，使用纖維支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)通氣罩前端打折，沒有發(fā)現(xiàn)會厭被推向聲門。兩組患者經(jīng)使用纖維支氣管鏡檢查喉罩插入位置在2～4級的，在使用纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩，結(jié)果表明能達(dá)到1級喉罩插入位置分級的患者構(gòu)成比較之調(diào)整前明顯增加，這種可視化的調(diào)整顯而易見地較間接的臨床指標(biāo)更為直觀［6］。兩組插入喉罩方法都有優(yōu)缺點(diǎn)。如果聯(lián)合纖維支氣管鏡對小兒喉罩輔助定位可以顯著提高小兒喉罩插入的到位率，也提高小兒喉罩通氣技術(shù)的安全性。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.喉罩極其臨床應(yīng)用.現(xiàn)代麻醉學(xué)，2003，3(9):891-895.

［2］趙敏，楊國仁，駱樂.間歇正壓通氣在置歐普樂喉罩全麻中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(5):673-675.

［3］李祥奎，黃建新，王瑜，等.胸主動脈瘤介入治療中雙管型喉罩結(jié)合無肌松靜脈全麻效果評價.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):38-40.

［4］牛新龍，李春雨，等.三種置入喉罩方法的臨床比較.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，24(3):205-207.

［5］Verghese C，Brimacombe J.Survey of laryngealmask airway usage in11，910 patients，safety and efficacy for conventional and nonconven-tional usage.AnesthAnalg，1996，82(1):129-133.

［6］楊國仁，郭秀瓊，張衛(wèi)，趙敏，等.纖維支氣管鏡用于成人喉罩定位的臨床研究.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(1):54-55.