易華山

(衡陽(yáng)市中醫(yī)正骨醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

脊柱只有保持組織結(jié)構(gòu)的完整，才能正常有效地運(yùn)行它的生理功能[1]。脊柱胸腰段爆裂骨折時(shí)，由于椎體后緣爆裂的骨折塊有可能會(huì)突向椎管，而且長(zhǎng)時(shí)間后容易發(fā)生脊柱畸形，進(jìn)而壓迫神經(jīng)和脊髓，危害患者的正常健康狀態(tài)，從而導(dǎo)致或輕或重的神經(jīng)功能癥狀。我院2002年3月至2010年6月共對(duì)29例脊柱胸腰段爆裂性骨折患者實(shí)施治療，按治療方法不同分為兩組，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組總共28例，其中男性患者7例，女性患者11例，年齡21～63歲（平均41歲）。受傷原因：砸傷3例，交通事故傷5例，墜落傷8例，其他12例。損傷節(jié)段：3例為T11，3例為T12，13例為L(zhǎng)1，7例為L(zhǎng)2，2例為L(zhǎng)3。骨折類型按McAfee分類均為爆裂性骨折[2]；術(shù)前依據(jù)美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，其中0例為A級(jí)，2例為B級(jí)，11例為C級(jí)，9例為D級(jí)，6例為E級(jí)。對(duì)照組總共35例，其中男性患者22例，女性患者13例，年齡25～57歲（平均38歲）。受傷原因：砸傷5例，交通事故傷4例，墜落傷10例，其他16例。損傷節(jié)段：9例為T11，6例為12，10例L1，L29例，L31例。骨折類型均為爆裂性骨折；脊髓損傷按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1例為A級(jí)，4例為B級(jí)，13例為C級(jí)，10例為D級(jí)，7例為E級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：術(shù)前X線標(biāo)記定位傷椎，患者行俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)前部分離軟肌肉和組織時(shí)采取后正中切口，切口中心位于傷椎，分離軟組織及肌肉，接著在C臂機(jī)輔助透視下于傷椎上下椎體分別擰入椎弓根釘。完成固定后對(duì)有脊髓壓迫者行椎板切除減壓，清除椎管內(nèi)血腫、骨折塊等。后在決定單側(cè)還是雙側(cè)擰入螺釘時(shí)需根據(jù)傷椎椎弓根損傷的具體情況而定。通過加壓將修剪成碎粒狀的棘突及椎板骨于植骨通道植入傷椎，并在X線下確認(rèn)脊椎高度及脊柱生理彎曲情況滿意。

對(duì)照組：患者俯臥位下經(jīng)后正中入路，在安裝連接桿撐開復(fù)位前，需在與傷椎相鄰上、下脊椎段安置椎弓根螺釘，并用C臂機(jī)查看傷椎的復(fù)位情況，完成固定后對(duì)有脊髓壓迫者行椎板切除減壓，清除椎管內(nèi)血腫、骨折塊等。在C臂X線機(jī)監(jiān)視下，于傷椎椎弓根插入導(dǎo)針并逐步擴(kuò)張至6mm直徑，角度刮匙伸入椎體，撬撥下陷的終板使其復(fù)位，將少許自體髂骨植入患者的受傷椎體，植骨套管需要多方向開口，從而使同時(shí)向椎體的不同部位植骨成為可能，邊植骨邊向后撤出套管，套管撤至椎體后l/4時(shí)停止植骨以免椎體骨塊后移，植骨量5～8mL。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間。在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的X線片上測(cè)量Cobb角、傷椎相對(duì)高度。結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，比較兩種治療方法的臨床療效，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組28例平均住院時(shí)間20.2 d，術(shù)前平均Cobb角19.8°，椎體相對(duì)高度降低48.5%，術(shù)后平均Cobb角3.1°，椎體相對(duì)高度降低6.7%；觀察組35例平均住院時(shí)間18.8 d，術(shù)前平均Cobb角19.0°，椎體相對(duì)高度降低46.7%，術(shù)后平均Cobb角23.5°，椎體相對(duì)高度降低6.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組組平均手術(shù)時(shí)間182.0 min，平均失血量413 mL，低于對(duì)照組的233.0min和614 mL；兩種植骨方式的療效比較見表1。

表1 兩種植骨方式的療效比較

3 討 論

椎體爆裂骨折經(jīng)過椎弓根螺釘復(fù)位并固定后，即使椎體高度能夠得到一些修復(fù)，但由于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的性質(zhì)不同，決定了傷椎必然會(huì)發(fā)生骨缺損。椎弓根固定對(duì)脊柱胸腰段爆裂性骨折的傷椎保持復(fù)原只是一種硬性恢復(fù)，持久的穩(wěn)定需要傷椎達(dá)到完全愈合的狀態(tài)，但是傷椎骨以受力符合低下的纖維組織為填充物，自我修復(fù)能力十分有限，在傷椎骨缺損的情況下，致使前、中柱結(jié)構(gòu)缺損，必須經(jīng)過植骨重建才能得到恢復(fù)，否則極有可能導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞、椎體塌陷等情況，并最終導(dǎo)致手術(shù)整體的失敗。

在筆者經(jīng)過全面總結(jié)后認(rèn)為，用椎弓根螺釘形成穩(wěn)固的力學(xué)支架維持手術(shù)后傷椎的穩(wěn)定是傷椎復(fù)位植骨重建的基礎(chǔ)[3]。經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療的優(yōu)點(diǎn)在于：①能迅速有效的增加傷椎內(nèi)骨質(zhì)量，使傷椎即時(shí)得到穩(wěn)定。②通過傷椎內(nèi)植骨可以增加骨骼的接觸面積，從而增加傷椎骨融合的速度，并提高傷椎骨融合的可能性。③相對(duì)于椎板后外側(cè)植骨等方法，減少了對(duì)鄰椎和運(yùn)動(dòng)節(jié)段脊椎的不良影響。④能夠提供前路支撐，通過增加內(nèi)固定應(yīng)力，從而達(dá)到消除遲發(fā)性后凸畸形等不良后果。

[1]宋玉成.胸腰段骨折的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,18(16):1401-1403.

[2]楊操,楊述華,王洪,等.USS復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(6):537-540.

[3]Blondel B,Fuentes S,Metelhs P,et a1.Severe thoracolumbar osteoporotic burst fractures:treatment combining open kyphoplasty and short—segment fixation[J].Rev Chir Orthop Traumatol,2009,95(5):359-364.