郭莉 席愷

鼓膜也稱(chēng)耳膜，為一彈性灰白色半透明薄膜，將外耳道與中耳隔開(kāi)。鼓膜距外耳道口約2.5～3.5 cm，位于外耳道與鼓室之間，鼓膜的高度約9 mm，寬約8 mm，平均面積約90 mm2，厚度0.1 mm。鼓膜呈橢圓形，其外形如漏斗，斜置于外耳道內(nèi)，與外耳道成底45°～50°致使外耳道之后上壁較前下壁為短。鼓膜是個(gè)富有光澤半透明的膜性組織。它位于外耳道的最內(nèi)端，即介于外耳道之間。很像話筒中的振膜，鼓膜上部稱(chēng)松弛部，中下部為緊張部，鼓膜外傷多發(fā)生在緊張部。聲波傳到鼓膜引起振動(dòng)，實(shí)際上鼓膜是聽(tīng)骨鏈連成一整體而發(fā)揮其高效的傳聲作用，將外界振幅大，聲壓小的空氣轉(zhuǎn)化為振幅小而聲壓大的淋巴液波。如遇到外界空氣猛烈震動(dòng)(鞭炮、爆炸)發(fā)生爆震波和氣流沖擊時(shí)，即可迅速傳至外耳道內(nèi)使鼓膜破裂。鼓膜穿孔是耳鼻喉科門(mén)急診常見(jiàn)病，常因直接或間接的外力作用所致，較小的外傷性鼓膜穿孔多可以自愈，Kristensen報(bào)道的自愈率為80%。而較大的外傷性鼓膜穿孔可能會(huì)遺留永久性穿孔，通常需要觀察3個(gè)月以上排除自愈可能后，才考慮治療干預(yù)。外傷性鼓膜穿孔自愈能力強(qiáng)，但影響穿孔愈合時(shí)間的因素復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與穿孔大小、局部血供等有關(guān)［1］。本研究探討了穿孔部位與愈合時(shí)間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 外傷性鼓膜穿孔患者，傷后72 h就診者。

1.2 一般資料 選擇我科于2008年1月至2010年1月間對(duì)50例符合標(biāo)準(zhǔn)的外傷性鼓膜穿孔患者進(jìn)行研究，所有穿孔均位于緊張部，穿孔形態(tài)為裂隙樣、三角形、菱形、不規(guī)則形及類(lèi)圓形。50例緊張部單穿孔患者中，后上10、前上10、前下10、后下象限穿孔20例，其中男12例，女38例，傷后2～72 h就診。

1.3 方法 患者接診后及時(shí)記錄癥狀，安爾碘棉簽清理外耳道，行耳內(nèi)鏡檢查并保存圖片，口服抗生素1周，忌傷耳進(jìn)水，不用任何處理。每隔1周復(fù)查一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS3.1軟件，2組療效的比較采用χ2檢驗(yàn)，愈合時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿孔愈合率 隨訪1個(gè)月，50例中，1例感染，余49例均完全愈合。1個(gè)月內(nèi)不同穿孔部位穿孔愈合率無(wú)顯著差異。

2.2 穿孔愈合時(shí)間 不同部位穿孔愈合時(shí)間差異顯著。后上與后下象限穿孔愈合時(shí)間無(wú)顯著差異。前上與前下象限穿孔愈合時(shí)間無(wú)顯著差異。而后象限穿孔比前象限穿孔約提前6 d左右愈合。前象限與后象限穿孔愈合時(shí)間相比均有顯著性差異，具體見(jiàn)表1。

表1 穿孔部位與愈合時(shí)間

3 討論

聲波傳到鼓膜引起振動(dòng)，實(shí)際上鼓膜是聽(tīng)骨鏈連成一整體而發(fā)揮其高效的傳聲作用，將外界振幅大，聲壓小的空氣轉(zhuǎn)化為振幅小而聲壓大的淋巴液波。如遇到外界空氣猛烈震動(dòng)(鞭炮、爆炸)發(fā)生爆震波和氣流沖擊時(shí)，即可迅速傳至外耳道內(nèi)使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、聽(tīng)力立即減退伴耳鳴，外耳道少量出血和耳內(nèi)悶塞感。單純的鼓膜破裂，聽(tīng)力損失較輕。壓力傷除引起鼓膜破裂外，還可由于鐙骨強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)而致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈，惡心及混合性聾。創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是耳科常見(jiàn)急診，少數(shù)患者因聽(tīng)力損失不明顯及無(wú)耳鳴等常忽視就診。結(jié)果表明外傷性鼓膜穿孔部位不同，其愈合時(shí)間也不相同，其可能與鼓室內(nèi)含結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。

鼓膜是位于鼓室與外耳道間的半透明膜性結(jié)構(gòu)，在傳音系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，但因其菲薄而易受傷破損。鼓膜緊張部分為前上、后上、前下及后下4個(gè)象限，鼓膜后上象限內(nèi)含聽(tīng)骨鏈、鐙骨底板及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，咽鼓管口位于鼓室前下方。

鼓膜破裂后，可突感耳痛、聽(tīng)力減退、耳鳴，少量出血和耳內(nèi)悶塞感。爆震傷除引起鼓膜破裂外，還可由于鐙骨強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)而致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈、惡心或混合性聾。檢查可見(jiàn)鼓膜多呈裂隙狀穿孔，穿孔邊緣有少量血跡，外耳道有時(shí)可見(jiàn)血跡或血痂。若有水樣液流出，示有顱底骨折所致腦脊液耳漏。耳聾屬傳導(dǎo)性或混合性。

有研究表明:穿孔后的鼓膜修復(fù)首先是由鼓膜上皮的移行生長(zhǎng)開(kāi)始的，纖維層依賴上皮形成支架后增生修復(fù)［1］。如果上皮生長(zhǎng)的速度快于纖維層生長(zhǎng)速度，較大穿孔修復(fù)時(shí)上皮可能未及纖維層接合而反折侵入鼓室，以致穿孔不能愈合［2］。

鼓膜血供以鼓環(huán)及松弛部血供最為豐富，鼓膜中心血液供應(yīng)明顯減少甚至無(wú)血液供應(yīng)［3］。鼓膜后部鼓環(huán)與外耳道后上壁延續(xù)，側(cè)枝循環(huán)豐富，尤其是后上象限與鼓膜松弛部及錘骨短突相連，血供更為豐富，而前部鼓環(huán)與外耳道前壁延續(xù)，鄰近顳下頜關(guān)節(jié)，血供相對(duì)較差。研究還表明，鼓膜穿孔后鼓膜纖維層成纖維細(xì)胞可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)新生毛細(xì)血管，引導(dǎo)上皮細(xì)胞向穿孔移行和生長(zhǎng)，加速穿孔愈合，而鼓膜緊張部后上象限纖維層彈力纖維的比例高于緊張部其他象限，因此，鼓膜后象限穿孔愈合相對(duì)較快。

另外我們考慮，鼓膜前上或前下象限穿孔后咽鼓管的開(kāi)放在一定程度上影響了穿孔的愈合時(shí)間。

外傷性鼓膜穿孔患者常有不同程度的耳鳴、聽(tīng)力下降及耳深部痛［4］，因而多有早日解除以上癥狀的迫切要求，而且此類(lèi)外傷患者因大多系掌拳擊傷，身心同時(shí)受到傷害，所以應(yīng)耐心與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹病情及治療方案，穩(wěn)定患者情緒，以促進(jìn)其配合治療。外傷性鼓膜穿孔有較強(qiáng)的自愈性，我們的體會(huì)是:對(duì)于小的外傷性鼓膜穿孔(小于1/2)過(guò)早外科干預(yù)以改善患者癥狀并不可取，可由其自行愈合。

［1］鄧明朝，龍朝慶.外傷性鼓膜穿孔外科干預(yù)及自然愈合的比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，12:79-80.

［2］蔣柏橋，曾汝紅.外傷性鼓膜穿孔96例臨床分析.右江醫(yī)學(xué)，2010，01:20-21.

［3］蔣志毅，盛成，張亞軍，等.外傷性鼓膜穿孔聽(tīng)力分析36例.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，1:57.

［4］蘇振忠.耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:159.