郭莉 席愷

鼓膜也稱耳膜，為一彈性灰白色半透明薄膜，將外耳道與中耳隔開。鼓膜距外耳道口約2.5～3.5 cm，位于外耳道與鼓室之間，鼓膜的高度約9 mm，寬約8 mm，平均面積約90 mm2，厚度0.1 mm。鼓膜呈橢圓形，其外形如漏斗，斜置于外耳道內(nèi)，與外耳道成底45°～50°致使外耳道之后上壁較前下壁為短。鼓膜是個富有光澤半透明的膜性組織。它位于外耳道的最內(nèi)端，即介于外耳道之間。很像話筒中的振膜，鼓膜上部稱松弛部，中下部為緊張部，鼓膜外傷多發(fā)生在緊張部。聲波傳到鼓膜引起振動，實際上鼓膜是聽骨鏈連成一整體而發(fā)揮其高效的傳聲作用，將外界振幅大，聲壓小的空氣轉(zhuǎn)化為振幅小而聲壓大的淋巴液波。如遇到外界空氣猛烈震動(鞭炮、爆炸)發(fā)生爆震波和氣流沖擊時，即可迅速傳至外耳道內(nèi)使鼓膜破裂。鼓膜穿孔是耳鼻喉科門急診常見病，常因直接或間接的外力作用所致，較小的外傷性鼓膜穿孔多可以自愈，Kristensen報道的自愈率為80%。而較大的外傷性鼓膜穿孔可能會遺留永久性穿孔，通常需要觀察3個月以上排除自愈可能后，才考慮治療干預。外傷性鼓膜穿孔自愈能力強，但影響穿孔愈合時間的因素復雜，多數(shù)學者認為與穿孔大小、局部血供等有關(guān)［1］。本研究探討了穿孔部位與愈合時間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 外傷性鼓膜穿孔患者，傷后72 h就診者。

1.2 一般資料 選擇我科于2008年1月至2010年1月間對50例符合標準的外傷性鼓膜穿孔患者進行研究，所有穿孔均位于緊張部，穿孔形態(tài)為裂隙樣、三角形、菱形、不規(guī)則形及類圓形。50例緊張部單穿孔患者中，后上10、前上10、前下10、后下象限穿孔20例，其中男12例，女38例，傷后2～72 h就診。

1.3 方法 患者接診后及時記錄癥狀，安爾碘棉簽清理外耳道，行耳內(nèi)鏡檢查并保存圖片，口服抗生素1周，忌傷耳進水，不用任何處理。每隔1周復查一次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS3.1軟件，2組療效的比較采用χ2檢驗，愈合時間的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 穿孔愈合率 隨訪1個月，50例中，1例感染，余49例均完全愈合。1個月內(nèi)不同穿孔部位穿孔愈合率無顯著差異。

2.2 穿孔愈合時間 不同部位穿孔愈合時間差異顯著。后上與后下象限穿孔愈合時間無顯著差異。前上與前下象限穿孔愈合時間無顯著差異。而后象限穿孔比前象限穿孔約提前6 d左右愈合。前象限與后象限穿孔愈合時間相比均有顯著性差異，具體見表1。

表1 穿孔部位與愈合時間

3 討論

聲波傳到鼓膜引起振動，實際上鼓膜是聽骨鏈連成一整體而發(fā)揮其高效的傳聲作用，將外界振幅大，聲壓小的空氣轉(zhuǎn)化為振幅小而聲壓大的淋巴液波。如遇到外界空氣猛烈震動(鞭炮、爆炸)發(fā)生爆震波和氣流沖擊時，即可迅速傳至外耳道內(nèi)使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、聽力立即減退伴耳鳴，外耳道少量出血和耳內(nèi)悶塞感。單純的鼓膜破裂，聽力損失較輕。壓力傷除引起鼓膜破裂外，還可由于鐙骨強烈運動而致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈，惡心及混合性聾。創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是耳科常見急診，少數(shù)患者因聽力損失不明顯及無耳鳴等常忽視就診。結(jié)果表明外傷性鼓膜穿孔部位不同，其愈合時間也不相同，其可能與鼓室內(nèi)含結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。

鼓膜是位于鼓室與外耳道間的半透明膜性結(jié)構(gòu)，在傳音系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，但因其菲薄而易受傷破損。鼓膜緊張部分為前上、后上、前下及后下4個象限，鼓膜后上象限內(nèi)含聽骨鏈、鐙骨底板及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，咽鼓管口位于鼓室前下方。

鼓膜破裂后，可突感耳痛、聽力減退、耳鳴，少量出血和耳內(nèi)悶塞感。爆震傷除引起鼓膜破裂外，還可由于鐙骨強烈運動而致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈、惡心或混合性聾。檢查可見鼓膜多呈裂隙狀穿孔，穿孔邊緣有少量血跡，外耳道有時可見血跡或血痂。若有水樣液流出，示有顱底骨折所致腦脊液耳漏。耳聾屬傳導性或混合性。

有研究表明:穿孔后的鼓膜修復首先是由鼓膜上皮的移行生長開始的，纖維層依賴上皮形成支架后增生修復［1］。如果上皮生長的速度快于纖維層生長速度，較大穿孔修復時上皮可能未及纖維層接合而反折侵入鼓室，以致穿孔不能愈合［2］。

鼓膜血供以鼓環(huán)及松弛部血供最為豐富，鼓膜中心血液供應(yīng)明顯減少甚至無血液供應(yīng)［3］。鼓膜后部鼓環(huán)與外耳道后上壁延續(xù)，側(cè)枝循環(huán)豐富，尤其是后上象限與鼓膜松弛部及錘骨短突相連，血供更為豐富，而前部鼓環(huán)與外耳道前壁延續(xù)，鄰近顳下頜關(guān)節(jié)，血供相對較差。研究還表明，鼓膜穿孔后鼓膜纖維層成纖維細胞可產(chǎn)生多種生長因子，誘導新生毛細血管，引導上皮細胞向穿孔移行和生長，加速穿孔愈合，而鼓膜緊張部后上象限纖維層彈力纖維的比例高于緊張部其他象限，因此，鼓膜后象限穿孔愈合相對較快。

另外我們考慮，鼓膜前上或前下象限穿孔后咽鼓管的開放在一定程度上影響了穿孔的愈合時間。

外傷性鼓膜穿孔患者常有不同程度的耳鳴、聽力下降及耳深部痛［4］，因而多有早日解除以上癥狀的迫切要求，而且此類外傷患者因大多系掌拳擊傷，身心同時受到傷害，所以應(yīng)耐心與患者及家屬溝通，詳細介紹病情及治療方案，穩(wěn)定患者情緒，以促進其配合治療。外傷性鼓膜穿孔有較強的自愈性，我們的體會是:對于小的外傷性鼓膜穿孔(小于1/2)過早外科干預以改善患者癥狀并不可取，可由其自行愈合。

［1］鄧明朝，龍朝慶.外傷性鼓膜穿孔外科干預及自然愈合的比較.實用醫(yī)學雜志，2011，12:79-80.

［2］蔣柏橋，曾汝紅.外傷性鼓膜穿孔96例臨床分析.右江醫(yī)學，2010，01:20-21.

［3］蔣志毅，盛成，張亞軍，等.外傷性鼓膜穿孔聽力分析36例.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，1:57.

［4］蘇振忠.耳鼻咽喉創(chuàng)傷學.人民衛(wèi)生出版社，2004:159.