齊曉漣，毛 薇，唐 靜，白向榮，孟 莉，閆素英，王育琴

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053）

臨床藥師參與癲癇臨床路徑實(shí)施效果的對(duì)照研究

齊曉漣1＊，毛 薇2，唐 靜1，白向榮1，孟 莉1，閆素英1，王育琴1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053）

目的：探討臨床藥師參與實(shí)施臨床路徑、確保臨床合理用藥的方法。方法：我院實(shí)施癲癇臨床路徑前、后，臨床藥師通過(guò)參與臨床路徑合理用藥方案的本地化調(diào)整及監(jiān)測(cè)內(nèi)容制訂，對(duì)干預(yù)臨床路徑合理用藥指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：實(shí)施臨床路徑后，我院患者的平均住院時(shí)間減少了0.7 d，平均住院費(fèi)用降低了324.5元，臨床路徑組總費(fèi)用比對(duì)照組多收入了70 311.50元。主要合理用藥指標(biāo)，即等間隔用藥比例及血藥濃度監(jiān)測(cè)比例分別由36.04%和72.07%上升至97.66%和93.75%。結(jié)論：臨床藥師可以參與臨床路徑實(shí)施的全過(guò)程，在確保臨床路徑實(shí)施和規(guī)范臨床合理用藥方面發(fā)揮作用。

臨床藥師；癲癇；臨床路徑；對(duì)照

臨床路徑的實(shí)施目的是要求在確保最佳治療效果的前提下，減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用[1]。其制訂與實(shí)施需要經(jīng)歷一個(gè)“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-修改”的循環(huán)過(guò)程[2]。由于臨床路徑是對(duì)健康負(fù)責(zé)的所有人員聯(lián)合為患者服務(wù)的一種管理模式，因此臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，在臨床路徑的整個(gè)實(shí)施過(guò)程中可以通過(guò)參與臨床給藥方案的制訂、治療藥物監(jiān)測(cè)及對(duì)患者進(jìn)行用藥教育等，充分發(fā)揮其在藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)方面的專業(yè)知識(shí)，配合醫(yī)護(hù)人員，為確?；颊攉@得安全、有效、經(jīng)濟(jì)的最佳藥物治療效果發(fā)揮作用。

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的一種常見(jiàn)病，藥物治療是癲癇治療的主要手段之一。安全、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥，提高藥物治療效果是醫(yī)務(wù)人員和廣大癲癇患者的共同心愿。臨床藥師應(yīng)用自身所掌握的藥學(xué)知識(shí)，參與到癲癇臨床路徑的制訂和實(shí)施過(guò)程中，可以在提高癲癇治療效果、確保患者合理用藥方面發(fā)揮作用。本文擬通過(guò)對(duì)我院臨床藥師參與癲癇臨床路徑實(shí)施全過(guò)程的情況進(jìn)行分析，為探索臨床藥師參與臨床路徑的實(shí)施、確保臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選擇我院2009年3－8月及2010年3－8月神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)所有癲癇患者。將2009年3－8月所有癲癇患者設(shè)為對(duì)照組，2010年3－8月所有癲癇患者設(shè)為臨床路徑組。由于2009年我院未開(kāi)展腦磁圖檢查項(xiàng)目，為了確保數(shù)據(jù)的可比性，本文將臨床路徑組中進(jìn)行腦磁圖檢查的每位患者的腦磁圖檢查費(fèi)14 000元扣除，同時(shí)扣除腦磁圖和腦磁圖輔助檢查（核磁）的檢查時(shí)間2 d。排除有假性發(fā)作的患者，或因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)退出臨床路徑的患者。

觀察患者的平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用和用藥費(fèi)用、平均應(yīng)用抗癲癇藥的種數(shù)、應(yīng)用各種抗癲癇藥的比例、等間隔用藥比例、血藥濃度監(jiān)測(cè)比例、ADR發(fā)生比例等。采用SPSS 16.0軟件系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本項(xiàng)研究分為4個(gè)階段：（1）計(jì)劃：臨床藥師與醫(yī)師、醫(yī)政管理部門和護(hù)士一起組成團(tuán)隊(duì)，對(duì)臨床路徑的實(shí)施方案進(jìn)行本地化設(shè)計(jì)，制訂出符合診療指南的臨床路徑實(shí)施方案，討論確定臨床路徑中合理用藥的監(jiān)測(cè)內(nèi)容和監(jiān)測(cè)方法。也就是入組患者的藥物治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)》，在無(wú)特殊情況下，實(shí)施等間隔用藥，用藥劑量按照患者的情況和藥品說(shuō)明書決定，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括是否等間隔用藥、是否進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)等。（2）執(zhí)行：一方面，臨床藥師參與臨床查房，審查抗癲癇藥的用法用量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)宣傳干預(yù)，與醫(yī)護(hù)人員共同確保患者的用藥安全；另一方面，在了解醫(yī)囑的情況下，對(duì)患者進(jìn)行抗癲癇藥用藥教育，提高患者的用藥依從性。（3）檢查：每月根據(jù)醫(yī)師提供給醫(yī)政部門的癲癇臨床路徑患者的病歷號(hào)、用藥及血藥濃度監(jiān)測(cè)情況，通過(guò)查閱病歷，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，計(jì)算出患者等間隔用藥比例、實(shí)施血藥濃度監(jiān)測(cè)比例、ADR發(fā)生比例等，提供給醫(yī)政部門，為提高醫(yī)療質(zhì)量提供依據(jù)。同時(shí)，記錄患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、用藥費(fèi)用、使用的所有抗癲癇藥及其用法、劑量、血藥濃度監(jiān)測(cè)等，為本項(xiàng)研究提供研究數(shù)據(jù)。（4）修改：每月對(duì)檢查、核實(shí)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并與臨床溝通，向臨床醫(yī)師宣傳合理用藥理念和臨床路徑的實(shí)施方案，提高其重視程度，以進(jìn)一步改進(jìn)實(shí)施工作。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組入選患者111例，平均年齡21.4歲，男女比例為76∶35；臨床路徑組入選患者128例，平均年齡23.6歲，男女比例為72∶56。2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，盡管2組的平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用和平均用藥費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但就每位患者而言，臨床路徑組患者的平均住院時(shí)間比對(duì)照組患者減少了0.7 d，平均住院費(fèi)用降低了324.5元。就醫(yī)院整體效益而言，臨床路徑組總費(fèi)用比對(duì)照組多收入了70 311.50元。2組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用和平均用藥費(fèi)用比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用和平均用藥費(fèi)用比較Tab 1 Comparison of average length of stay，average cost of hospitalization and medication costs between 2 groups

2.2 用藥情況

對(duì)照組中，新型抗癲癇藥（拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、左乙拉西坦等）使用頻次比例為38.46%（70/182），臨床路徑組為44.35%（106/239）。臨床路徑組苯巴比妥用量明顯減少。2組等間隔用藥比例和血藥濃度監(jiān)測(cè)比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組平均用藥種數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 2組患者用藥情況比較Tab 2 Comparison of drug use between 2 groups

2.3 臨床路徑組各月質(zhì)量控制情況

臨床路徑組各月質(zhì)量控制情況見(jiàn)表3。

3 分析與討論

3.1 實(shí)施臨床路徑可使患者與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)雙贏

表3 臨床路徑組各月質(zhì)量控制情況Tab 3 Quality control of each month in clinical pathway group

在本次研究中，雖然對(duì)照組患者與臨床路徑組患者治療時(shí)間間隔1年，不屬于同期對(duì)照研究，但是由于1年來(lái)抗癲癇藥的價(jià)格未發(fā)生變化，且各種實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用未作明顯調(diào)整，臨床路徑組患者均要求接受藥師的用藥教育，所以在消除藥品調(diào)價(jià)等因素的影響后，筆者選擇我院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)2009年3－8月所有癲癇患者及2010年3－8月所有納入臨床路徑的癲癇患者作為研究對(duì)象。

從本次研究可以看出，臨床路徑的實(shí)施規(guī)范了臨床診療行為，使患者的平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用降低，2組結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過(guò)小及平日治療較規(guī)范有關(guān)。值得注意的是，雖然臨床路徑組患者的平均住院費(fèi)用減少了，但由于平均住院時(shí)間降低，住院的周轉(zhuǎn)率加快，醫(yī)院獲得的患者住院總費(fèi)用還是增加的。如臨床路徑組總費(fèi)用比對(duì)照組多收入了70 311.50元。如果加上腦磁圖等新技術(shù)的開(kāi)展，臨床路徑組比對(duì)照組多收入了341 443.76元。每例患者的住院費(fèi)用減少了，醫(yī)院的總收入?yún)s增加了，這正是醫(yī)療改革的最佳效果的體現(xiàn)。臨床路徑的實(shí)施在確?；颊呃妗⑦_(dá)到盡快檢查治療、減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用目的[3]的同時(shí)，又保證了醫(yī)院的利益，真正做到了患者治療更加規(guī)范，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益明顯增加[4]，患者和醫(yī)院都滿意。

3.2 實(shí)施臨床路徑可使用藥進(jìn)一步趨于合理

臨床藥師通過(guò)參與臨床路徑中合理用藥方案的本地化調(diào)整及監(jiān)測(cè)內(nèi)容的制訂，做好與醫(yī)護(hù)人員溝通，保證了需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的每例患者及時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，確保每例患者在抗癲癇藥使用中做到等間隔服藥。與對(duì)照組比較，臨床路徑組患者等間隔服藥比例和血藥濃度監(jiān)測(cè)比例明顯提高，用藥更加合理。

臨床路徑組與對(duì)照組比較，患者應(yīng)用抗癲癇藥的平均用藥種數(shù)增加，使用新型抗癲癇藥的比例明顯提高。一方面說(shuō)明臨床路徑組患者病情較重、單一用藥難以控制，因此聯(lián)合用藥的比例升高。另一方面，也說(shuō)明醫(yī)師在診療過(guò)程中，更加注意癲癇診療指南提出的用藥原則，根據(jù)發(fā)作類型選擇丙戊酸鈉、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平等；而ADR較多的抗癲癇藥應(yīng)用比例明顯下降，如硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等，特別是苯巴比妥。雖然使用新型抗癲癇藥的比例增加，且新型抗癲癇藥的費(fèi)用明顯高于經(jīng)典抗癲癇藥，但由于住院時(shí)間縮短，抗癲癇藥的總費(fèi)用未明顯增高，藥費(fèi)占住院費(fèi)用的比例無(wú)顯著改變。為此，臨床藥師參與臨床路徑的實(shí)施，使抗癲癇藥的使用更加規(guī)范、合理，安全用藥的理念正逐漸被臨床重視。

3.3 實(shí)施臨床路徑可形成最佳的管理模式

到目前為止，臨床路徑可以算得上是一套較佳的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)管理模式。盡管經(jīng)過(guò)“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-修改”的循環(huán)過(guò)程，醫(yī)師、藥師和護(hù)士也做了很多努力，但是工作中難免還是有不盡完美的地方，用藥不規(guī)范的現(xiàn)象仍可能出現(xiàn)。因此，就需要臨床藥師協(xié)助醫(yī)政部門定時(shí)監(jiān)測(cè)合理用藥情況，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到臨床工作中，加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，以確保臨床路徑的順利實(shí)施。本次研究中，由于醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，使臨床路徑實(shí)施的第2個(gè)月和第6個(gè)月的血藥濃度監(jiān)測(cè)比例下降為78.57%、84.62%。臨床藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，立即與醫(yī)師溝通，通過(guò)早交班，再次向醫(yī)師宣傳臨床路徑的相關(guān)知識(shí)和合理用藥的重要性，提醒醫(yī)師規(guī)范用藥，確保了臨床路徑的實(shí)施質(zhì)量?？梢?jiàn)，臨床藥師可通過(guò)有效溝通，在“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-修改”的循環(huán)過(guò)程中的檢查和修改環(huán)節(jié)，協(xié)助臨床確保臨床路徑順利實(shí)施，真正發(fā)揮臨床藥師的作用[5]，形成規(guī)范診療、降低風(fēng)險(xiǎn)的最佳管理模式[6]。

總之，臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，可以參與臨床路徑實(shí)施的全過(guò)程[7]。一方面，在確保臨床路徑實(shí)施的過(guò)程中發(fā)揮作用；另一方面，可起到規(guī)范臨床用藥的目的，真正體現(xiàn)臨床藥師在確保臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥中的價(jià)值。

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Control Study on Clinical Pharmacists Participating in the Implementation of Clinical Pathway of Epilepsy

QI Xiao-lian，TANG Jing，BAI Xiang-rong，MENG Li，YAN Su-ying，WANG Yu-qin
（Dept.of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）
MAO Wei
（Dept.of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

OBJECTIVE：To investigate the methods of clinical pharmacists participating in the implementation of clinical pathway and guarantee of rational drug use.METHODS：By clinical pharmacists participating in the adjustment of rational drug use regimen and formulation of monitoring content in our hospital，the effects of intervention on rational drug use index of clinical pathway were analyzed comparatively before and after the implementation of epilepsy clinical pathway.RESULTS：After the implementation of clinical pathway，the average length of stay was shortened by 0.7 day，the average cost of hospitalization was reduced by 324.5 yuan in our hospital，but the total income was increased by 70 311.50 yuan.The main index of rational drug use such as the rate of administration by equal interval and monitoring of serum drug concentration，increased from 36.04%and 72.07%to 97.66%and 93.75%，respectively.CONCLUSION：Clinical pharmacists can participate in the whole process of implementation of clinical pathway and play a role in the implementation of clinical pathway and rational drug use.

Clinical pharmacists；Epilepsy；Clinical pathway；Contrast

R952

C

1001-0408（2012）46-4339-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.07

＊副主任藥師。研究方向：神經(jīng)科臨床藥學(xué)。電話：010-83198832。E-mail：qxlxw@163.com

＊副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0772-2662238。E-mail：zhengxiaolin_0@sina.com

#通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0772-2662237。E-mail：zhangshanpin1957@sina.com

2012-04-10

2012-09-21）