鄢澤然 劉金民 王 爍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

眩暈是患者自覺(jué)平衡功能失調(diào)的一種癥狀，不僅發(fā)病率高，而且伴隨癥狀和體征形式多樣，病因復(fù)雜，涵蓋臨床多個(gè)學(xué)科［1-2］。腦血管病變是導(dǎo)致眩暈的一類主要因素，其中以后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和后循環(huán)梗死為常見(jiàn)。此類眩暈可能觸發(fā)腦血管意外事件，故應(yīng)重視這類病因的篩查和治療。臨床中借助中醫(yī)黑箱理論和整體辨證論治思想的優(yōu)勢(shì)，在后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作期盡早開(kāi)展中醫(yī)藥的干預(yù)、盡快緩解患者的各種癥狀成為中醫(yī)在臨床急癥應(yīng)用中的一個(gè)挑戰(zhàn)。為了更好地指導(dǎo)臨床辨治方案的研究，筆者應(yīng)用聚類分析和因子分析的方法對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作期的中醫(yī)證候類型進(jìn)行了初步的觀察。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2011年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科專家門診就診的后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作的患者226例。其中男性患者77例，女性患者149例；年齡50～76歲。

1.2 病例選擇 伴隨神經(jīng)功能缺失的后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［3］和《中國(guó)腦血管病防治指南》［4］中提出的診斷短暫性腦缺血發(fā)作意見(jiàn)擬定。未見(jiàn)神經(jīng)功能缺失的后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)參考吳子明等［5］提出的后循環(huán)缺血單發(fā)性眩暈的診斷方法擬定。眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制訂發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中有關(guān)眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。凡眩暈癥狀發(fā)作劇烈，就診時(shí)未經(jīng)任何治療，或經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯者，屬于急性發(fā)作期。病例納入符合上述后循環(huán)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合上述眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合急性發(fā)作期的判斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18周歲以上，性別不限；患者或家屬知情同意。凡符合上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，即可納入。病例排除：經(jīng)檢查證實(shí)由腦出血、顱內(nèi)占位性病變、腦外傷，外周前庭疾患如梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈，耳毒性藥物中毒、偏頭痛性眩暈、眩暈性癲癇、或其他眼、耳、脊髓病變所致的眩暈；合并有心血管、肝、腎、造血和內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有意識(shí)障礙、精神疾病、癡呆或失語(yǔ)等不能配合調(diào)查者。凡有上述標(biāo)準(zhǔn)之一者，即予排除。

1.3 調(diào)查方法 參考 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［7］和《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］涉及的癥狀及體征，制訂《中醫(yī)四診信息表》，收集納入病例的中醫(yī)四診信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用聚類分析和因子分析的方法，對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作期的四診信息進(jìn)行歸類、降維處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀頻數(shù)分布表 對(duì)收集到的癥狀、舌象、脈象進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，初步選出分布頻率在20%以上的50個(gè)癥狀。因視一成二、肢體偏廢、語(yǔ)言謇澀、黑矇與后循環(huán)缺血性眩暈的關(guān)系較密切，故將這4個(gè)癥狀一并納入分析（見(jiàn)表1）。

表1 癥狀頻數(shù)分布表

2.2 聚類分析結(jié)果 對(duì)上述54個(gè)變量采用R型聚類分析中Hierarchical-Cluster方法進(jìn)行2～15類的聚類分析，聚類方法為組間平均連鎖法，測(cè)量間距采用相關(guān)系數(shù)法。從所得的結(jié)果來(lái)看，聚為10類使信息分散性較好，專業(yè)解釋較符合臨床實(shí)際。結(jié)合專家意見(jiàn)并參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［7］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］、《中醫(yī)證候辨治軌范》［9］、《中醫(yī)證候規(guī)范》［10］進(jìn)行證類命名。因?yàn)槭翘剿餍苑治觯蕦⒔Y(jié)果暫稱為類證候。10類證型分別命名為：類氣虛濕阻證，類肝陰虛證，類肝陽(yáng)化風(fēng)證，類風(fēng)痰證兼脾虛濕盛，類痰熱上擾證，類風(fēng)痰阻絡(luò)證兼瘀血，類肝郁痰熱證，類熱證，類肝陰虛證兼血虛，類脾氣虛證。各證類所含的變量如下所示。類氣虛濕阻證：惡心、脈細(xì)、脈沉、語(yǔ)聲低微、嘔吐食物；類肝陰虛證：口干、口苦、形體肥胖、渴欲飲熱、少苔、聽(tīng)力減退；類肝陽(yáng)化風(fēng)證：眩暈欲仆、視一成二；類風(fēng)痰證兼脾虛濕盛：神疲乏力、苔膩、目不欲開(kāi)、脈弦、健忘、舌胖大、唇色暗、項(xiàng)強(qiáng)、冷汗淋漓、脈浮、畏寒、懶言、頭重、四末不溫、舌尖紅、步履不正；類痰熱上擾證：苔薄、脈滑、苔黃、苔厚；類風(fēng)痰阻絡(luò)證兼瘀血：苔白、咽干、舌淡、舌暗、肢體麻木；類肝郁痰熱證：急躁易怒、失眠、心悸、多夢(mèng)、頭脹、胸悶；類熱證：舌干、舌紅；類肝陰虛證兼血虛：大便干燥、無(wú)汗、夜尿頻多、肢體偏廢、言語(yǔ)謇澀、黑矇；類脾氣虛證：邊有齒痕、舌淡紅。

2.3 探索性因子分析結(jié)果 為滿足因子分析變量與樣本量之比應(yīng)接近1∶5～10的要求，選取頻率大于20%的前45個(gè)變量進(jìn)入因子分析。KMO統(tǒng)計(jì)量的值為0.540，Bartlett’s球形檢驗(yàn)伴隨概率值 P＜0.01，滿足進(jìn)行因子分析的條件。抽取共因子采用主成分分析法，指定以分析變量的相關(guān)矩陣為提取因子的依據(jù)，提取特征根值大于1、累積貢獻(xiàn)率≥70%的因子作為共因子，結(jié)合碎石圖和聚類分析的結(jié)果，考慮提取出8個(gè)共因子的專業(yè)解釋較有臨床意義。結(jié)合經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，選取因子載荷絕對(duì)值≥0.3的變量作為共因子的成分。比較共因子中各成分的載荷大小，將8個(gè)共因子分別命名為：類氣虛證；類肝陰虛證；類熱證；類風(fēng)痰證；類氣血兩虛證；類脾虛濕困證；類肝郁化火證；類肝郁痰熱證。共因子成分如表2所示（根據(jù)因子成分的載荷大小排序）。

3 討 論

對(duì)比聚類分析和因子分析的結(jié)果，取二者結(jié)果中證類成分相近的6個(gè)證類作為后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作期的常見(jiàn)證候類型。分別命名為類風(fēng)痰證、類熱證、類肝郁痰熱證、類肝陰虛證、類氣虛證、類脾虛濕阻證。

《內(nèi)經(jīng)》中論述眩暈發(fā)病涉及外風(fēng)致眩、虛損致眩、肝風(fēng)致眩等學(xué)說(shuō)；漢代張仲景認(rèn)為痰飲是導(dǎo)致眩暈的重要病理因素。唐宋時(shí)期的醫(yī)家多從風(fēng)邪（包括內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)）論治眩暈。金元時(shí)期醫(yī)家劉完素主張眩暈從風(fēng)火進(jìn)行論治。同時(shí)期醫(yī)家朱丹溪力倡“無(wú)痰不作眩”。明朝醫(yī)家張景岳強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作眩”。清代醫(yī)家虞摶提出外傷后瘀血留腦而致眩。致此，歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病因證治的論述漸臻完備。

表2 共因子的成分與類證命名

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)眩暈病性的認(rèn)識(shí)以虛實(shí)夾雜為主，虛性病因多見(jiàn)于肝、腎虧虛，證型有肝腎陰虛、腎精不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣血虧虛等；實(shí)性病因以內(nèi)風(fēng)、痰濕、瘀血為主，證型有肝陽(yáng)上亢、痰濕中阻、瘀血阻竅等。論治多以補(bǔ)益肝腎為本，祛邪為標(biāo)。后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)眩暈的范疇，其證類分型構(gòu)建于眩暈病因病機(jī)的框架之上，因此后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作的證類分型同經(jīng)典的眩暈證型［11］有相似的地方，如本研究中的類熱證、類肝郁痰熱證與經(jīng)典的肝陽(yáng)上亢證，氣虛證與氣血虧虛證，脾虛濕困證與痰濕中阻證等均有相似的地方。但后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)病有自己的特點(diǎn)，如發(fā)作時(shí)實(shí)性病因較虛性病因突出，實(shí)性病因以外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)并重，風(fēng)、痰、熱搏結(jié)為主，瘀血病因?yàn)榇?；虛性病證以脾虛、氣虛為主，肝、腎虧虛為輔。根據(jù)上述證類分型結(jié)果，可以初步推斷后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作時(shí)的病因病機(jī)以脾虛或氣虛為本，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、痰、熱為標(biāo)。治療當(dāng)以健脾、祛風(fēng)、化痰為主。提示我們?cè)谂R床應(yīng)用經(jīng)典辨證論治方案的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合“辨病”而論治，做到病證結(jié)合，在經(jīng)典方案的基礎(chǔ)上衍生出適宜于各類疾病特征的證治分類，這樣才能更好地發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化診療的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈的證類僅進(jìn)行初步的探索，結(jié)論還應(yīng)經(jīng)臨床實(shí)踐進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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