沈 娟 王 正 商秀洋 杜 柏 宋慶橋

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

慢性心力衰竭是各種心臟病的最終歸宿，隨著心血管系統(tǒng)診療技術(shù)的進步，帶病生存的人群越來越多，目前慢性心衰患病率已達(dá)到1.5%～2%［1］，主要病因為缺血性心臟病。陽虛證是心衰的較重階段，本研究擬探討此階段患者的臨床特征，以期為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南［1］；中醫(yī)證候要素判定參照國家技術(shù)監(jiān)督局1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［2］制定，主癥為：（1）畏寒肢冷；（2）脛酸膝軟。次癥為：（1）面色白或黧黑；（2）小便清長；（3）舌質(zhì)淡、苔白滑；（4）脈沉遲無力。以上具備全部主癥，兼?zhèn)?項或以上次癥判定為陽虛證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為慢性心力衰竭、紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）在Ⅱ～Ⅳ級，原發(fā)病為冠心病，并且符合下列條件之一者：心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)（EF%）<50%；血清 B 型鈉酸肽（BNP）>900 pg/mL。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心功能不全者；伴有心源性休克、致命性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的高血壓者；嚴(yán)重造血機能障礙、惡性腫瘤及非心源性嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.4 臨床資料 共入選196例，其中男性87例，女性109例，平均年齡（74.86±8.73）歲，心功能Ⅱ級者 33例，心功能Ⅲ級者93例，心功能Ⅳ級者70例。其中合并糖尿病75例，高血壓病147例，高脂血癥75例；辨證為陽虛證30例，非陽虛證166例。陽虛證組與非陽虛證組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.5 指標(biāo)采集 患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師對患者進行病史資料、癥狀、舌脈及體格檢查等資料收集，2名主治醫(yī)師進行證候要素判定。入院第2日采用彩色多普勒超聲儀測定心臟結(jié)構(gòu)及心功能。清晨空腹坐位采取肘靜脈血4 mL，其中2 mL置于非抗凝管中，靜置30 min，3000 r/min離心10 min，分離出血清，行肝腎功能、生化及N端前腦鈉素（NT-pro BNP）檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示。符合正態(tài)分布的計量資料兩組間采用均值比較的t檢驗，多組間采用方差分析。不符合正態(tài)分布的計量資料及有等級的計數(shù)資料采用非參數(shù)性檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 缺血性心力衰竭陽虛證患者病程及肝腎功能特征 見表1。其中陽虛證組病程、血肌酐（SCr）、間接膽紅素（IBIL）及血尿酸（UA）顯著高于非陽虛證組（P<0.05）。

表1 缺血性心力衰竭陽虛證病程及肝腎功能等特征（）

表1 缺血性心力衰竭陽虛證病程及肝腎功能等特征（）

與非陽虛證組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L） UA（μmol/L）陽虛證組 122.593±37.652*8.026±3.133 33.487±47.867 31.463±43.836 22.100±14.061 4.817±4.084 17.690±10.757*473.157±131.480*非陽虛證組 106.353±38.631 7.278±3.563 27.095±99.786 42.103±180.687 18.649±12.381 4.590±4.656 14.060±8.287 406.567±147.652 n 病程（月）30 15.250±12.977*166 9.149±8.571

2.2 缺血性心力衰竭患者陽虛證患者心臟重構(gòu)特征見表2。其中陽虛證組左心室內(nèi)徑大于非陽虛證組（P<0.01）。

表2 缺血性心力衰竭陽虛證患者心臟重構(gòu)特征（cm，）

表2 缺血性心力衰竭陽虛證患者心臟重構(gòu)特征（cm，）

n 左心室內(nèi)徑 左心房內(nèi)徑 右心房內(nèi)徑 右心室內(nèi)徑 左室壁厚度 室間隔厚度陽虛證組 30 57.897±9.507**42.897±6.976 40.862±7.657 25.517±5.968 9.276±1.066 9.448±1.502非陽虛證組 166 52.771±8.182 41.542±8.496 39.398±9.664 25.904±7.039 9.267±1.116 9.558±1.551

2.3 缺血性心力衰竭患者陽虛證心功能特征 見表3。兩組左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、短軸縮短率（FS）、NT-pro BNP及NYHA評分差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 缺血性心力衰竭患者陽虛證心功能特征（）

表3 缺血性心力衰竭患者陽虛證心功能特征（）

n LVEF FS NT-pro BNP（pg/mL） NYHA（分）陽虛證組 30 0.445±0.062 0.228±0.031 3.424±0.636 3.233±0.626非陽虛證組166 0.460±0.072 0.445±0.691 3.412±0.463 3.181±0.716

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主陽氣，主血脈，以陽為用，血液的正常運行全賴心之陽氣推動。心陽不足則無力推動，血液淤滯形成瘀血。同時，水津布散依靠陽氣溫煦，故陽氣虛弱可致痰飲、水濕內(nèi)停。缺血型心力衰竭病位在心，病性屬本虛標(biāo)實，初期為氣虛心脈功能失常，久則漸發(fā)為陽虛，宗氣不能發(fā)揮其正常的生理功能，從而引起心力衰竭呼吸困難、咯泡沫痰、畏寒及面浮肢腫等臨床癥狀。徐慧聰?shù)龋?］將氣陽虛證與氣陰兩虛證及氣虛證心力衰竭患者相比較，發(fā)現(xiàn)氣陽虛證心功能分級、呼吸困難程度、水腫嚴(yán)重程度以及LVEF情況最重。因此，陽氣虛弱是心力衰竭發(fā)生時的重要病理基礎(chǔ)，可以產(chǎn)生瘀血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物除了能引起心力衰竭嚴(yán)重的癥狀外，更能加重陽虛，與陽虛形成惡性循環(huán)。如能在疾病發(fā)生的早期進行中醫(yī)中藥治療的干預(yù)，將在一定程度上防止病理產(chǎn)物的產(chǎn)生、減緩這種惡性循環(huán)給患者帶來的痛苦。

缺血性心力衰竭是持續(xù)性進展的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。其進展的基本機制是心肌重構(gòu)這一復(fù)雜的分子和細(xì)胞水平病理變化，從而導(dǎo)致心臟形態(tài)學(xué)變化。心臟和腎臟疾病常常具有相同的病理基礎(chǔ)，如糖尿病、動脈粥樣硬化及高血壓等，因此在臨床上常互為因果。缺血性心力衰竭時，心臟排血量減少，引起全身低灌注，包括腎臟低灌注，從而引起或加重腎功能受損。心力衰竭時，體循環(huán)瘀血，腎臟瘀血。上述兩種變化，均能引起腎功能下降，SCr值的上升。這與筆者研究結(jié)果是相同的。同時有研究［4］證實心力衰竭急性發(fā)作時，SCr值較會明顯升高，而控制后又會明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)［5］，在心力衰竭發(fā)展過程中，伴有腎功能不全患者病死率是無腎功能障礙心衰患者的1.81～3.04倍。HO/CO-膽紅素系統(tǒng)通過環(huán)磷酸鳥苷發(fā)揮其強效內(nèi)源性血管擴張劑的作用［6］。臨床研究［7］顯示，心衰發(fā)作時，血膽紅素水平較緩解時明顯增高，提示心衰時HO-1活性可被誘導(dǎo)。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，80%來源于體內(nèi)生物合成的嘌呤經(jīng)分解而成，2/3經(jīng)腎臟以原形排出［8］。有研究［9］表明血尿酸與慢性心力衰竭發(fā)病及治療轉(zhuǎn)歸具有密切聯(lián)系。其機理可能與心衰時腎臟血流灌注減少，腎小球濾過率下降，尿酸排出減少有關(guān)。

賀澤龍等［10］認(rèn)為左室增大以陽虛水泛證、心腎陽虛證和陰陽兩虛證最為明顯，而氣陰兩虛證、氣虛血瘀證均不甚明顯?？梢婈柼撟C更容易出現(xiàn)左心室增大。筆者研究發(fā)現(xiàn)，缺血性心衰陽虛證患者病程長、腎功能下降、膽紅素升高、血尿酸升高、左心室擴大，提示陽虛是心衰的中后期階段，其重構(gòu)明顯、臟器功能與代謝能力均有下降，預(yù)后不良。因此，陽虛證是心衰發(fā)展過程中重要的階段，如果發(fā)展成陽虛水泛，則提示病情進一步惡化。但是本研究中陽虛組心臟功能下降不顯著，可能與納入病例時沒有納入水濕內(nèi)?；颊哂嘘P(guān)。

中醫(yī)學(xué)一直強調(diào)陽氣在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，因此，益氣溫陽藥物是臨床常用治療心衰的基礎(chǔ)。調(diào)查［11］發(fā)現(xiàn)，治療心力衰竭最常用的30味中藥分別屬于益氣、溫陽、活血、利水藥物，并且臨床具有一定療效。王正紅［12］應(yīng)用《傷寒論》真武湯加減治療陽虛水泛證心力衰竭，總有效率達(dá)到93%。孫蘭軍等［13］在傳統(tǒng)方劑木防己湯基礎(chǔ)上進行化裁成為強心沖劑，其中西洋參、桂枝為君藥，研究其對心力衰竭患者的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強心沖劑對心力衰竭患者心室重構(gòu)和心肌纖維化有明顯的改善作用，且療效與劑量有關(guān)。因此，研究心力衰竭患者陽虛證臨床特征，將有助于深入認(rèn)識其本質(zhì)，為臨床治療提供切入靶點。本研究初步探討了心衰陽虛證患者在病程、肝腎代謝功能、心臟重構(gòu)及功能的特征。然而，由于心力衰竭病理機制相當(dāng)復(fù)雜，涉及內(nèi)分泌、代謝、器官功能以及分子、細(xì)胞水平的調(diào)節(jié)，尚需要入選更多樣本、采集更多指標(biāo)、設(shè)計更為完善的數(shù)學(xué)模型，才有可能逐步揭示其內(nèi)在規(guī)律。

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