鄧文毅 陳 崗 楊鳳云 謝品輝 王麗華 鐘世榮

（1.江西省豐城市中醫(yī)院，江西 豐城 331100；2.江西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵牡牟∽?，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”范疇。常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。非手術(shù)治療是目前KOA的主要治療方法。本文回顧性分析加味陽(yáng)和湯治療KOA的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年6月至2009年10月江西中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院KOA患者72例，均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片確診。隨機(jī)分為兩組。治療組36例，男性20例，年齡 42～70 歲，平均 56.60 歲；女性16例，年齡40～73歲，平均56.02歲；左膝26例，右膝28例，雙膝 9例；Ogilive-Harris 關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)［1］Ⅰ級(jí) 16例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組36例，男性22例，年齡 41～72 歲，平均 56.80 歲；女性14例，年齡40～73歲，平均55.80歲；左膝25例，右膝27例，雙膝8例。Ogilive-Harris關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)［2］：自覺關(guān)節(jié)或肌肉疼痛劇烈；肢體酸脹重；關(guān)節(jié)浮腫，甚則畸形；關(guān)節(jié)僵硬，屈伸困難。風(fēng)寒濕證：膝關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重，活動(dòng)欠利，舌淡、苔白，脈沉。肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)綿綿疼痛，夜尿多，舌淡，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：參考美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）1995年修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合診斷［3］。影像學(xué)診斷：參考 Kellgren～Lawrence 法分級(jí)診斷［4］。0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)為有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)為有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.3 治療方法 兩組患者均以硬膜外麻醉后，取仰臥位，應(yīng)用氣囊止血帶，應(yīng)用美國(guó)Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)在電視監(jiān)視下操作。采用膝前內(nèi)和前外入路，行關(guān)節(jié)鏡下沖洗后。依次觀察髕上囊，髕股關(guān)節(jié)，股骨內(nèi)、外側(cè)髁，內(nèi)、外側(cè)隱窩，髁間窩，內(nèi)、外側(cè)半月板，交叉韌帶。治療組關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)后，開始口服加味陽(yáng)和湯：熟地黃15 g，肉桂 10 g，麻黃 10 g，炮姜 6 g，白芥 15 g，鹿角膠10 g（烊化），雞血藤 20 g，木瓜 12 g，漢防己 10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎分2次服。其中風(fēng)寒濕證為主者，去漢防己，加附片10 g，炮穿山甲10 g，薏苡仁30 g，淮山藥15 g，竹瀝15 g；肝腎虧虛證為主者，去木瓜、漢防己，加山茱萸肉15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g。對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)后口服安慰劑（無(wú)藥物水劑）。均以4周為1療程，3個(gè)療程后評(píng)效。

1.4 療效評(píng)定 方法記錄兩組患者治療前后關(guān)節(jié)鏡下所見按Ogilive-Harris分級(jí)的各級(jí)例數(shù)，總療效參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》（試行），臨床控制為膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少n≥95%；顯效為膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少70%≤n＜95%；有效為膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少30%≤n＜70%；無(wú)效為膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少n＜30%。綜合評(píng)定治療組的臨床療效。對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法［5］，對(duì)膝關(guān)節(jié)治療前后的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Ridit檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)鏡下療效比較 見表1。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)治療組關(guān)節(jié)鏡下療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)治療組與對(duì)照組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)鏡下療效比較（n）

2.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較 見表2。結(jié)果示治療組治療后關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有明顯改善（P<0.01），治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后治療組 36 42.38±5.30 61.40±5.10*△對(duì)照組 36 42.17±5.20 56.25±4.80*

2.3 兩組總療效比較 治療組36例，臨床控制16例，顯效10例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率94.44%。對(duì)照組36例，臨床控制0例，顯效4例，有效10例，無(wú)效22例，總有效率38.89%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA發(fā)病病理主要是傷后氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻不通；或肝腎虧虛、氣血失和，筋脈失養(yǎng)，寒濕痰瘀乘虛侵襲為病。病機(jī)為肝腎虧虛，寒痰瘀血互結(jié)，痹阻經(jīng)脈。加味陽(yáng)和湯系名老中醫(yī)許鴻照教授的骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療經(jīng)驗(yàn)方，方中熟地黃大補(bǔ)陰血；鹿角膠填精補(bǔ)髓，強(qiáng)筋壯骨；肉桂、炮姜溫經(jīng)散寒解凝；麻黃開腠理以達(dá)表；白芥子祛經(jīng)絡(luò)及皮里膜外之痰；雞血藤補(bǔ)血、活血，祛瘀；木瓜祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；漢防己利水消腫，止痛；甘草調(diào)和諸藥。該處方既能改善局部的血液循環(huán)及微循環(huán)，加快病理產(chǎn)物的吸收和排泄，又能達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛作用；還能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的溫煦和濡養(yǎng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨組織的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能［6］。

關(guān)節(jié)鏡下探察KOA具有創(chuàng)傷小、診斷明確、評(píng)價(jià)軟骨退變的程度最直接客觀、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。Wanter等［7］對(duì)KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)鏡下所見軟骨退變明顯重于影像學(xué)表現(xiàn)。本研究通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下觀察加味陽(yáng)和湯對(duì)KOA的治療，不僅能早期診斷，而且能直觀觀察到加味陽(yáng)和湯對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、及滑膜的影響。綜上所述，加味陽(yáng)和湯對(duì)KOS的療效顯著，針對(duì)KOA（肝腎虧虛證、筋絡(luò)閉阻證）效果明顯，值得深入研究。

［1］Ogilvie-Harris DJ，F(xiàn)itsialos DP.Arthroscopic management of the degenerative knee［J］.Arthroscopy，1991，7（2）：151-157.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

［3］施桂英.關(guān)節(jié)炎概要［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：331-336.

［4］Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis［J］.Annals of the Rheumatic Diseases，1957，16：494.

［5］Michael JS，James HL.What，if Any，Are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee arthroscopy ［J］.The Jornal of Arthroscopic and Related Surgery，2006，22（3）：238-239.

［6］王煒，鄭避，許鴻照.加味陽(yáng)和湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎91例臨床觀察［J］.實(shí)用中西結(jié)合臨床，2005，5（2）：1.

［7］Wanter E，Bassett TH，Hardakerw TJr，et al.An Mrithmfor arthroseopyintheover-50agegroup［J］.AmJ Sports Med，1992，20：141-145.