陳士明

江蘇省連云港市東?？h人民醫(yī)院胸外科，江蘇東海 222300

兩種手術(shù)徑路治療胸中段食管癌的臨床研究

陳士明

江蘇省連云港市東?？h人民醫(yī)院胸外科，江蘇東海 222300

目的 探討胸中段食管癌采用兩種不同手術(shù)徑路治療的臨床效果研究。 方法 選擇胸中段食管癌患者80例，對(duì)照組40例采用經(jīng)左胸入路，觀察組40例采用經(jīng)右胸入路。 結(jié)果 觀察組40例中，腫瘤切除率為97.5%；對(duì)照組切除率為90%。 結(jié)論 右胸徑路手術(shù)方式與左胸徑路比較，可獲得較大的操作空間，顯著提高了臨床效果。

左胸入路；右胸入路；胸中段；食管癌

近年來食管癌的治療取得了較大進(jìn)展，但遠(yuǎn)期生存率的提高方法仍為較難突破的瓶頸，研究報(bào)道稱其5年總生存率<10%。西方學(xué)者多采取綜合治療腫瘤的方式，而在我國(guó)及日本，徹底手術(shù)治療被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。目前，食管癌最主要的治療手段仍為外科治療，中段食管為食管癌的好發(fā)部位，在解剖結(jié)構(gòu)上存在一定復(fù)性，為手術(shù)操作帶來了一定難度，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路是確定預(yù)后根治效果的關(guān)鍵[1]。本研究選擇本院2009年1月～2011年12月收治的胸中段食管癌患者80例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例采用經(jīng)左胸入路，觀察組40例采用經(jīng)右胸入路，對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例，男59例，女21例，年齡38～77歲，平均（55.6±10.5）歲。均經(jīng)胃鏡病理檢查及上消化道造成定位證實(shí)。病程1.0～8.5個(gè)月，以不同程度的吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)，為 1.5～10.0 cm 病變長(zhǎng)度，平均為（4.5±3.3）cm。其中腺鱗癌1例，腺癌1例，鱗癌78例。同時(shí)采用胸部CT行常規(guī)檢查，對(duì)縱隔淋巴結(jié)及腫瘤與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行了解。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組在性別、年齡、病變長(zhǎng)度、病程、病理類型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取右胸路徑實(shí)施手術(shù)，協(xié)助患者取約45°的左斜臥位，切口選擇在右胸前外側(cè)，并經(jīng)第4肋間位置向胸腔內(nèi)進(jìn)入，對(duì)奇靜脈弓行結(jié)扎并切斷，將腫瘤及胸段食管處于游離狀態(tài)，對(duì)食管旁淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)行清掃操作。切口選擇在上腹正中位置，將胃至幽門水平游離，對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)行清掃操作，加強(qiáng)胃網(wǎng)膜友動(dòng)脈及胃右的保護(hù)，對(duì)食管裂孔行擴(kuò)大操作，達(dá)3～4橫指寬度為宜，送胃入右側(cè)胸腔。將胃經(jīng)食管床提至頸部與食管或右胸頂處行吻合操作，胃壁與胸頂胸膜行數(shù)針固定縫合，以使吻合口張力減輕。

1.2.2 對(duì)照組 采取左胸路徑，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，切口于左胸后外側(cè)部選擇，經(jīng)第6肋間向胸腔進(jìn)入，將腫瘤及胸段食管游離，并對(duì)隆突下、食管周圍、左支氣管周圍淋巴對(duì)行清掃操作。隔肌于肝脾間切開，將胃游離，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃右及其血管弓保留，對(duì)胃左動(dòng)脈行雙重結(jié)扎，對(duì)胃左血管周圍淋巴結(jié)與賁門淋巴結(jié)行清掃操作，并將賁門部封閉。提胃至主動(dòng)脈弓上行吻合食管操作，患者在弓上吻合存在一定難度時(shí)，則對(duì)頸段食管實(shí)施游離，對(duì)頸部淋巴結(jié)行清掃操作，經(jīng)食管床將胃向頸部提升，并與食管行吻合操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組40例中，腫瘤成功切除39例，切除率占97.5%；無殘留切緣癌的情況發(fā)生。病理證實(shí)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，占30%；淋巴結(jié)共在術(shù)中有550枚被清除，其中135枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移度為24.5%。對(duì)照組40例中，腫瘤成功切除36例，切除率占90%；殘留上切緣癌1例，占2.5%。病理證實(shí)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，占27.5%；淋巴結(jié)共在術(shù)中有510枚被清除，其中70枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移度為13.7%。見表1、2。

表1 兩組腫瘤成功切除率比較[n（%）]

表2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度比較（n）

3 討論

我國(guó)居民消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，食管癌比較多發(fā)和常見，中段食管位置為其好發(fā)部位，占總食管癌患者的50%以上。與外科其它惡性腫瘤治療的方法類似，對(duì)原發(fā)腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶行徹底切除，并行其受累的其它組織及淋巴結(jié)行完全性切除，為最高的治療食管癌的目標(biāo)[2]。另外，就食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而言，其突出的特點(diǎn)為可上、下雙向沿食管旁淋巴結(jié)行跳躍式轉(zhuǎn)移，故最大限度的清掃食管癌淋巴結(jié)具有非常重要的作用，除可使定期食管癌的準(zhǔn)確度提高外，還可使腫瘤在控制方面的時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而極大的提高臨床治愈率[3]。在臨床治療中，實(shí)施手術(shù)切除為首選方法，取得了較佳的臨床效果，手術(shù)路徑的方式較多，但就解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，此部位存在一定復(fù)雜性，加大了手術(shù)操作的難度，對(duì)手術(shù)徑路進(jìn)行科學(xué)合理的選擇，是降低切緣癌殘留率、使腫瘤切除率提高，對(duì)淋巴結(jié)實(shí)施更好的清掃，最終達(dá)到根治效果的關(guān)鍵[4]。

我國(guó)在胸中段食管癌的治療中左胸路徑為最常用的手術(shù)治療方式，其優(yōu)勢(shì)在于所需的手術(shù)時(shí)間較短，腹部無切口，具有相對(duì)較小的手術(shù)創(chuàng)傷。但其存在的不足之處在于在操作空間上受到一定限制，且主動(dòng)脈弓還存在一定的阻擋作用，在縱隔淋巴結(jié)清掃和腫瘤的切除過程中產(chǎn)生了一定程度的不利影響，尤其是在清掃上縱隔的淋巴結(jié)時(shí)，而就腫瘤分期和手術(shù)治療的預(yù)后而言，清掃縱隔淋巴結(jié)是決定上述結(jié)果的關(guān)鍵[5]。

淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后效果因素中的最重要內(nèi)容[6]，研究表明，食管癌患者行手術(shù)治療后在5年內(nèi)發(fā)生死亡者死因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)的占80%，其中43.5%為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌發(fā)生于胸中段時(shí)，有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍。據(jù)報(bào)道，食管癌在胸中段發(fā)生時(shí)復(fù)發(fā)以上縱隔淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)為主。也有報(bào)道對(duì)胸段食管癌的預(yù)后造成影響的獨(dú)立因素中有無對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃也為關(guān)鍵內(nèi)容之一。故在實(shí)施胸中段食管癌手術(shù)時(shí)，需對(duì)系統(tǒng)淋巴結(jié)行徹底清掃，以降低局部復(fù)發(fā)率，并最大限度地減低腫瘤在輔助治療時(shí)的負(fù)荷，術(shù)后準(zhǔn)確分期，為選擇綜合的多學(xué)樣的治療方案提更科學(xué)、準(zhǔn)確的依據(jù)，以最大限度地提高遠(yuǎn)期生存率，改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，針對(duì)在胸中段的食管癌治療時(shí)，需合理、科學(xué)的選擇手術(shù)路徑，最大限度地提高腫瘤切除率，徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，以獲得理想的遠(yuǎn)期生存率，提高手術(shù)效果。也有學(xué)者認(rèn)為采用右胸入路治療中段食管癌可有效避免主動(dòng)脈弓區(qū)域造成的盲區(qū)，對(duì)淋巴結(jié)的清除及腫瘤的切除，尤其頸胸交界部位、上縱隔氣管食管溝、隆突下三角部位的淋巴結(jié)實(shí)施清除操作，更具安全性和徹底性，右胸徑路手術(shù)方式與左胸徑路比較，可獲得較大的操作空間，在手術(shù)視野方面更清晰，為手術(shù)的探查操作和解剖操作提供了條件，對(duì)淋巴結(jié)行系統(tǒng)的清掃、對(duì)腫瘤行徹底清除，并降低副損傷的發(fā)生率提供了強(qiáng)有力的保障，與腫瘤的治療原則更為符合，顯著提高臨床效果，改善患者生存質(zhì)量。

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Clinical study of two surgical approach in the treatment of middle thoracic esophageal cancer

CHEN Shiming
Department of Chest Surgery,the People's Hospital of Donghai County in Lianyungang City of Jiangsu Province,Donghai 222300,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect study on the two different operation approach in the treatment of middle thoracic esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with middle thoracic esophageal carcinoma were selected,40 cases in the control group were given the left thoracotomy approach,40 cases in the observation group were given right thoracic approach.ResultsIn 40 patients of observation group,tumor resection rate was 97.5%;the resection rate of control group was 90%.ConclusionThe right thoracic approach operation way can obtain larger operating space which compare with left thoracic approach,the clinical effect is significantly improved.

Left thoracotomy approach;Right thoracic approach;Middle thoracic;Esophageal cancer

R735.1

A

1674-4721（2012）11（b）-0040-02

2012-07-25 本文編輯：魏玉坡）