康驪泉 蔣亞斌

1.廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)公司醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州 510380；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州 510630

空腹血糖水平與急性冠脈綜合征患者預(yù)后的相關(guān)性研究

康驪泉1蔣亞斌2▲

1.廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)公司醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州 510380；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州 510630

目的 探討空腹血糖（FPG）水平與急性冠脈綜合征（ACS）患者預(yù)后的相關(guān)性。 方法 依據(jù)患者入院次日的FPG水平將386例ACS患者分為3組：A組112例，F(xiàn)PG 2.8～6.9 mmol/L；B組178例，F(xiàn)PG 7.0～11.09 mmol/L；C組96例，F(xiàn)PG>11.1 mmol/L。對3組住院期間惡性心血管事件的發(fā)生情況進(jìn)行比較。 結(jié)果B組嚴(yán)重心律失常、心力衰竭發(fā)生率與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），但兩組心源性休克和心源性猝死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組所有惡性心血管事件發(fā)生率與A組和B組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論ACS患者的FPG水平與近期預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對ACS患者的血糖監(jiān)測及有效控制。

急性冠脈綜合征；空腹血糖；預(yù)后；相關(guān)性

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊表面纖維帽出現(xiàn)糜爛或破裂后，血小板黏附和聚積在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進(jìn)而激活了凝血系統(tǒng)所致，是成人心臟猝死的最主要原因。最新研究表明，糖尿病與冠心病的關(guān)系密切。我國心臟調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病患者中高血糖比例高達(dá)80%[1]。近年來，高血糖與急性心肌梗死（AMI）的關(guān)系日益受到重視[2]，Meta分析結(jié)果表明[3]，急性心肌梗死時應(yīng)激性高血糖與患者病死率密切相關(guān)，同時無論患者既往有無糖尿病，入院時血糖在140～180 mg/dL均可增加充血性心力衰竭或心源性休克發(fā)生的風(fēng)險。為探討空腹血糖（FPG）水平與ACS患者預(yù)后的關(guān)系，筆者對386例ACS患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年5月本院心內(nèi)科收治的ACS患者386例，其中，男215例，女171例，年齡39～78歲，平均（58.4±11.9）歲。有糖尿病史者127例。入組患者均符合2002年ACC/AHA制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型的急性心肌缺血的臨床癥狀；（2）心電圖存在心肌缺血改變：ST段抬高的STEACS，發(fā)作時ST段壓低或無改變的NSTEACS，以及不穩(wěn)定心絞痛（UA）；（3）反映心肌壞死的特異標(biāo)記物改變，如肌酸激酶（CK-MB）/血清肌鈣蛋白 I（cTnI）典型升高，cTnI的逐漸下降或者CK-MB較快下降。以上3條至少具備2條，才作為確診依據(jù)。排除既往有心力衰竭、惡性心律失常、高血壓病、高脂蛋白血癥、腦卒中及惡性腫瘤病史者。

1.2 方法

依據(jù)患者入院次日清晨的FPG水平（采用葡萄糖氧化酶終點法檢測）將386例ACS患者分為3組：A組112例，F(xiàn)PG 2.8～6.9 mmol/L；B 組 178 例，F(xiàn)PG 7.0～11.09 mmol/L；C 組 96例，F(xiàn)PG>11.1 mmol/L。記錄并分析住院期間3組患者發(fā)生的惡性心血管事件，包括嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克和心源性猝死。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、心電監(jiān)護(hù)或及時床邊心電圖進(jìn)行判斷，每例患者僅記錄一次，以第1次發(fā)生心血管事件為準(zhǔn)。嚴(yán)重心律失常包括房撲、房顫、頻發(fā)室性早博、二度Ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯、室速及室顫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組嚴(yán)重心律失常、心力衰竭發(fā)生率與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），但兩組心源性休克和心源性猝死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組所有惡性心血管事件發(fā)生率與A組和B組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05和P<0.01），見表1。

表1 3組患者惡性心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來ACS與血糖之間的關(guān)系日益受到重視。研究顯示，ST段抬高AMI患者中，應(yīng)激性高血糖的發(fā)病率高達(dá)50%[4]，既往無糖尿病的AMI患者，給予口服葡萄糖耐量試驗檢查，2型糖尿病或糖耐量異常的發(fā)病率高達(dá)65%[5]。持續(xù)慢性高血糖可引起血管收縮，增加內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加各種細(xì)胞因子的表達(dá)，并促進(jìn)血栓形成[6]。而快速血糖升高比慢性持久的高血糖產(chǎn)生更強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]。國內(nèi)劉曉雨等[8]對446例ACS患者進(jìn)行冠脈造影、FPG等檢查，結(jié)果顯示，F(xiàn)PG水平與ACS患者的冠脈病變支數(shù)、冠脈病變總積分獨立相關(guān)，隨著FPG水平的升高，冠脈病變程度逐漸加重。張雪蓮等[9]對878例ACS患者的資料進(jìn)行分析表明，隨著患者住院期間血糖變異性的增加，ACS患者合并糖尿病、血脂紊亂和高血壓的比例均呈上升趨勢，并且隨著患者住院期間血糖變異性的增高，住院期間不良事件的發(fā)生率也升高。張振榮等[10]研究也表明，ACS患者心肌梗死及心肌缺血范圍，心衰檢出率與血糖水平密切相關(guān)，餐后高血糖及糖尿病患者不良事件發(fā)生率明顯增加。本研究結(jié)果也顯示，隨著FPG水平的升高，ACS患者發(fā)生惡性心血管事件的比率也隨之增高，與上述研究結(jié)果一致。

血糖升高是機(jī)體一種自我保護(hù)反應(yīng)，適度應(yīng)激是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制。AMI時應(yīng)激性高血糖不僅可以引起梗死面積增大，促進(jìn)心律失常的發(fā)生，同時通過促進(jìn)心室重構(gòu)，降低左室射血分?jǐn)?shù)而導(dǎo)致心力衰竭。高血糖對ACS患者預(yù)后影響的機(jī)制可能有以下幾個方面[2，6-7]：（1）代謝紊亂。 ACS患者在應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，兩者均為脂肪分解激素，能增強(qiáng)脂肪動員和分解，使血中游離脂肪酸增多，進(jìn)而損害細(xì)胞膜，加重心肌缺氧，并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，發(fā)生心律失常。同時，胰島素分泌受到抑制，影響心肌細(xì)胞鉀離子代謝和心肌細(xì)胞的激化狀態(tài)，心肌的應(yīng)激性升高，顫閾降低，室性心律失常的發(fā)生率及猝死的機(jī)會增加。（2）凝血機(jī)制異常。應(yīng)激性高血糖使血小板聚集及血栓素A2增加，纖維蛋白酶原半衰期縮短，纖維蛋白A、血栓前片段和Ⅶ因子增加，導(dǎo)致血栓形成。（3）心肌缺血加重。高血糖一方面通過內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)影響側(cè)支冠脈舒張，減少冠狀動脈血流，加大梗死面積；另一方面通過引起冠狀動脈無復(fù)流和減弱缺血預(yù)適應(yīng)的作用而加重心肌缺血缺氧，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，擴(kuò)大梗死面積。（4）氧化應(yīng)激及血管炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。高血糖通過誘導(dǎo)包括 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、基質(zhì)金屬蛋白、炎癥前轉(zhuǎn)錄核因子、核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）等炎癥因子反應(yīng)，降低心臟射血分?jǐn)?shù)，擴(kuò)大AMI梗死面積，加重心功能惡化，同時高血糖能夠激活并加重氧自由基損傷，加劇自由基對心血管的損害，活化促凝因子，損害內(nèi)皮功能。

綜上所述，高血糖可通過多種途徑對ACS患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，F(xiàn)PG水平越高，患者預(yù)后越差。在臨床工作中加強(qiáng)對ACS患者的血糖監(jiān)測，并對高血糖進(jìn)行有效干預(yù)，將有助于減少惡性心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

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Relationship between fasting plasma glucose and acute coronary syndrome

KANG Liquan1JIANG Yabin2▲
1.Department of Medicine,Guangzhou Iron&Steel Enterprises Group Hospital,Guangzhou 510380,China;2.Department of Emergency,First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo explore the relationship between fasting plasma glucose(FPG)level and the prognosis of patients with acute coronary syndrome(ACS).MethodsThree hundred and eighty six ACS patients were divided into A group(n=112,FPG 2.8-6.9mmol/L),B group(n=112,FPG 7.0-11.09 mmol/L)and C group(n=96,FPG>11.1mmol/L)according to the FPG of the second day after admission.The incidence of adverse cardiovascular events during hospitalization were compared among three groups.ResultsThe incidence of severe cardiac arrhythmia and heart failure in B group were higher than those of A group(P<0.05 or P<0.01),but there were not statistical differences in the incidence of cardiogenic shock and sudden cardiac death between both groups（both P>0.05）.The incidences of all adverse cardiovascular events in C group were significantly higher than those of A group or B group(P<0.05 or P<0.01).ConclusionThe FPG level of ACS patients is related to the recent prognosis,and special attention should be paid on monitoring and controlling the blood glucose.

Acute coronary syndrome;Fasting plasma glucose;Prognosis;Relationship

R541.6

A

1674-4721（2012）11（b）-0038-02

▲通訊作者

2012-08-03 本文編輯：魏玉坡）