向順民

湖南省湘西自治州人民醫(yī)院神經外科，湖南湘西 416000

顱腦損傷后同期顱骨修補及腦室-腹腔分流術的治療體會

向順民

湖南省湘西自治州人民醫(yī)院神經外科，湖南湘西 416000

目的 研究顱腦損傷后顱骨修補及腦室-腹腔分流術治療體會。 方法 收集整理2006年1月～2010年3月本院收治的符合條件（顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水）的38例患者的臨床資料，要求所有患者都有明確的致傷史和影像診斷。所有的患者都采用相同的手術方法（同期顱骨修補、腦室-腹腔分流術）。 結果 所有患者手術都獲得成功，手術中沒有出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，手術結束后8～14 d時進行拆線，平均拆線時間為11 d。手術結束2周時復查顱部CT發(fā)現(xiàn)，患者顱骨修補都固定牢固，腦室沒有發(fā)現(xiàn)擴大的現(xiàn)象。 結論 顱腦缺損并發(fā)腦積水患者同期行顱骨修補術和腦室-腹腔分流術是一種有效可行的治療方法，值得在臨床推廣。

顱腦損傷；腦室-腹腔分流術；顱骨；修補

顱腦損傷是現(xiàn)在急癥經常遇到的情況，其致死和致殘率都非常高[1]。隨著生活節(jié)奏的加快和交通工具的普及和發(fā)展，交通事故的發(fā)生率也在逐年增加。臨床上的交通傷也越來越常見，顱腦損傷多是交通事故引起。本文將對顱骨修補以及腦室-腹腔分流手術后顱骨缺損并發(fā)腦積水的情況進行報告，并針對這一情況進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2006年1月～2010年3月本院收治的符合條件（顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水）的38例患者的臨床資料，要求所有患者都有明確的致傷史和影像診斷。其中，男性25例，女性13例，平均年齡35歲。交通事故致傷患者24例，墜落致傷患者10例，打擊致傷患者4例。致傷至就診平均時間為5h。按GCS評分，3～5分13例，6～8分19例，9～12分5例，13～15 分 1例。所有的患者都有顱內壓增高、顱骨缺損和腦積水的現(xiàn)象。

1.2 手術方法

所有的患者都采用相同的手術方法 （同期顱骨修補、腦室-腹腔分流術），手術在受傷后的4～6周時進行。所有的患者取仰臥位行全身麻醉和氣管內插管。手術時先進行腦室腹腔分流術，電灼硬腦膜，用用腦室段分流管的導絲穿刺側腦室枕角并退出引出腦脊液。在枕骨切口處用帶管芯的導管沿皮下向胸鎖關節(jié)剝離，在胸鎖關節(jié)處退出管芯并引出分流管。在頭皮頂部切口帽狀腱膜下用長血管鉗向枕骨骨窗做一個隧道，將分流管的腦室端下口和泵室的流入端相連接，用絲線扎緊，并輕柔的拉下分流管。把泵室放在隧道并擠壓。觀察患者的顱內壓下降后，進行鈦網顱骨修補手術。手術結束后用引流管引流，加壓包扎，并保持引流管的通暢，常規(guī)給抗生素預防感染。

1.3 統(tǒng)計學處理

數據分析計量資料兩組間樣本均數差異采用u檢驗，采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術都獲得成功，手術中沒有出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，手術結束后8～14 d進行拆線，平均拆線時間為11 d。手術結束2周時復查顱部CT發(fā)現(xiàn)，患者顱骨修補都固定牢固，腦室沒有發(fā)現(xiàn)擴大的現(xiàn)象。手術結束后出現(xiàn)皮下積液的患者有23例，并發(fā)顱內感染的患者有1例，在進行抽液和抗感染治療后都獲得好轉。在手術結束第4周時對所有患者重新進行GCS評分，分數為3～5分 4例、分數為 6～8分 5例、分數為9～12分14例、分數為13～15分15例。跟蹤隨訪2年發(fā)現(xiàn)，基本恢復的患者有24例，手術后殘疾的患者有11例，植物狀態(tài)的患者有3例。見表1。

表1 患者手術前后GCS評分比較（n）

3 討論

顱腦損傷多由直接暴力或間接暴力作用于頭部引起。隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代導致顱腦損傷的原因中，交通事故傷占首位，其次為墜落傷、擠壓傷和銳器傷等等。較為嚴重的顱腦損傷常常合并有顱骨缺損和腦積水等現(xiàn)象，對GCS評分得分在6分以下的患者，在救治過程中的死亡率非常高。對于顱腦損傷的患者，及時有效地手術治療能夠對病情起到很大的改善作用，對患者的預后也非常關鍵。經過臨床證實擇期行顱內分流減壓術能夠很快的緩解患者高顱內壓的現(xiàn)象。

以前認為，對于顱骨缺損并發(fā)腦積水的患者，應該先進行分流減壓術。等患者顱內壓穩(wěn)定以后再進行顱骨修補。兩個手術的時間間隔較長，一般超過3個月[2]。開顱去骨瓣可以降低顱內壓，但其改變了正常的平衡，使顱內外大氣壓差發(fā)生改變，易造成腦組織移位，影響腦脊液的產生、循環(huán)和吸收，可加重腦積水，所以應當早期經行顱骨成形手術[3-4]。早期顱骨修補有利于腦血流量的增加和血流動力學的改變，有力于神經功能恢復和減少癲癇的發(fā)生。

本實驗研究采用新的手術方法后，取得了較為理想的效果。通過研究發(fā)現(xiàn)，同期顱骨修補和腦室腹腔分流術能夠減少因腦組織缺氧而引起腦組織移位的現(xiàn)象，能夠保證患者腦組織的正確復位，有利于患者術后的恢復。以前對同期還是分期存在爭議。實踐發(fā)現(xiàn)，分期手術會應減壓窗低壓與大氣壓相同，會出現(xiàn)虹吸作用導致過度分流，而同期修補可避免。同期手術可增加手術協(xié)同性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而同期修補術手術創(chuàng)傷大、手術時間長，所以更容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。所以手術成功的關鍵是要完善術前準備、術中要嚴密進行消毒和無菌操作，止血要徹底[5-6]。

顱骨修補材料有鈦網、硅膠、羥基磷灰石和自體顱骨等，通過實踐發(fā)現(xiàn)，我們更傾向于使用自體顱骨。因為自體顱骨不存在排異反應、手術感染機會少、手術簡單和費用低等特點。鈦網是較為實用的材料，效果好但價格比較昂貴。但使用自體顱骨的患者，3個月后會出現(xiàn)自體顱骨瓣吸收減小的現(xiàn)象，但多數患者在半年內手術使用鈦釘仍能夠使之固定。修補時顱骨瓣應盡量靠近額部。

綜上所述，顱腦缺損并發(fā)腦積水患者同期行顱骨修補術和腦室-腹腔分流術是一種有效可行的治療方法，值得在臨床推廣。

[1]方興根，潘先文.重型顱腦損傷術后顱骨缺損伴腦積水22例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（6）：248-249.

[2]李衛(wèi)杰，史振宅.外傷術后腦積水合并顱骨缺損同期手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2009，23（13）：74-76.

[3]李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨修補對顱腦創(chuàng)傷患者預后的影響[J].中華神經外科雜志，2008，24（10）：750-752.

[4]俞夢瑾，陳輝清，黃振林，等.不同材料在顱骨修補中的臨床應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（21）：4169-4172.

[5]杜天明，項永生.腦室一腹腔分流術治療外傷性腦積水43例分析[J].暨南大學學報（自然科學與醫(yī)學版），2001，22（4）：114-115.

[6]金科，褚榮濤.顱腦損傷后同期行顱骨修補及腦室一腹腔分流術的治療體會[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（23）：12-15.

Treatment experience on ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty for brain trauma

XIANG Shunmin
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture in Hu'nan Province,Xiangxi 416000,China

ObjectiveTo study the treatment experience of earlier cranioplasty and ventricle peritoneal shunt after head injury.MethodsThe clinical data of 38 patients(head injury cranial defects after merger hydrocephalus)between January 2006 and March 2010 were collected,all patients had clear injury history and imaging diagnosis.All patients were given the same surgical method(skull repair,ventricle-the same period abdominal bypass surgery).ResultsAll surgical treatment weresuccessful,nophenomenonofdeathappearedinsurgery,stitchripperwhengenerally8-14dayaftertheendofsurgery,average stitch ripper time was 11 days.cranial CT review after two weeks found that patients with skull patches were firmly fixed,and no enlargement of ventricles.ConclusionBrain defect hydrocephalus patients with concomitant cranioplasty and ventriculo-peritoneal shunt is an effective and practicable treatment methods,it is worthy of replication in clinic.

Traumatic brain injury;Ventriculo-peritoneal shunt；Cranium；Repatching

R651.1

A

1674-4721（2012）11（b）-0021-02

2012-07-24 本文編輯：魏玉坡）