李孟漢，郭茂娟，湯德安，朱鵬州，周龍飛，裴啟秀，李 飛，周桂桐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

針灸學(xué)是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)科學(xué)和文化的瑰寶，其積淀豐厚，內(nèi)涵深邃，基礎(chǔ)廣泛，療效顯著[1]，在實(shí)踐中形成了獨(dú)特的學(xué)科發(fā)展思想，使針灸學(xué)科的醫(yī)療、教學(xué)和科研等出現(xiàn)了前所未有的繁榮景象[2]。針刺是一種刺激手段[3]，過(guò)度的刺激可以造成機(jī)體的損傷，如提插、捻轉(zhuǎn)針刺手法用力不當(dāng)會(huì)造成穴區(qū)皮下組織損傷，對(duì)周圍神經(jīng)干大幅度的刺激會(huì)使神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉無(wú)力，神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)感覺(jué)麻木等[4]。為探討針刺的安全性，筆者以實(shí)驗(yàn)性家兔作為研究對(duì)象，探討針刺手法對(duì)肌組織和神經(jīng)組織的損傷。

1 材料與方法

1.1 試劑與儀器 福爾馬林液（天津市瑞金特化學(xué)品有限公司）；Masson三色試劑盒（廣州市儷科貿(mào)易有限公司）；華佗針灸針（0.30 mm×40 mm）（蘇州醫(yī)療用品廠）；光學(xué)顯微鏡（Leica DM3000）；DM3000顯微鏡數(shù)碼攝像機(jī)系統(tǒng)。

1.2 動(dòng)物與分組 純系日本大耳白兔,雄性,體質(zhì)量（1.7～2.0 kg），北京科宇動(dòng)物養(yǎng)殖中心提供，飼養(yǎng)于天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。普通飼料（天津市武清區(qū)科達(dá)養(yǎng)殖中心提供）。普通飼料適應(yīng)性喂養(yǎng)2周后，36只家兔編號(hào)為1—36號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為4組：分別為對(duì)照組、提插針刺組、捻轉(zhuǎn)針刺組、提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合針刺組，每組9只。實(shí)驗(yàn)前對(duì)操作者針刺手法進(jìn)行培訓(xùn)，使頻率和幅度保持一致。

1.3 選穴與干預(yù)方法 穴位選取足三里，位置參考《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》[5]，取家兔小腿背外側(cè)上1/5折點(diǎn)處，約當(dāng)腓骨頭下1.2 cm，脛骨嵴后1 cm。為保持針刺深度相同采用穴位透刺，即足三里透陰陵泉。以手感到透過(guò)的穴位皮膚下有突起為度，勿使針尖刺透皮膚。每日9時(shí)～10時(shí)進(jìn)行針刺。針刺頻率每日1次，共10 d。具體方法為：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兩人配合操作，將家兔于兔臺(tái)固定后，每只家兔左右下肢足三里處同時(shí)針刺。針刺手法的>幅度和頻率參考《針灸學(xué)》教材[6]，選取中度刺激量，3種行針手法產(chǎn)生的刺激相同。提插組提插幅度0.5 cm，頻率每分鐘90次；捻轉(zhuǎn)組捻轉(zhuǎn)幅度180°，頻率每分鐘90次；提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合組提插幅度0.5 cm，捻轉(zhuǎn)幅度180°，頻率每分鐘45次。行針時(shí)間：1 min。留針時(shí)間30 min。對(duì)照組與針刺組實(shí)施時(shí)間、同等條件抓取，但不實(shí)施任何針刺干預(yù)，共抓取10次。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 光鏡下觀察穴區(qū)組織病理學(xué)形態(tài)；計(jì)數(shù)穴區(qū)組織浸潤(rùn)炎細(xì)胞數(shù)量。于第11天10時(shí)注射空氣處死所有家兔，取家兔雙側(cè)足三里處組織約1 cm×1 cm×1 cm大小，迅速固定于福爾馬林溶液中，石蠟包埋后切片（5 μm），分別進(jìn)行蘇木精-伊紅素（HE）染色和Masson染色，樹膠封固，每組有18個(gè)標(biāo)本。光鏡下，觀察穴區(qū)組織損傷特點(diǎn)：由專門技術(shù)人員在400倍視野下，通過(guò)網(wǎng)格計(jì)數(shù)裝置，隨機(jī)選取4個(gè)視野，計(jì)數(shù)每個(gè)視野下的炎細(xì)胞數(shù)量，取平均值作為每張切片的炎細(xì)胞數(shù)值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間方差不齊，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量分析 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中無(wú)動(dòng)物意外死亡或其他原因?qū)е碌膭?dòng)物脫失,36只家兔全部納入結(jié)果分析。

2.2 針刺組穴區(qū)炎細(xì)胞數(shù)量比較 提插組、捻轉(zhuǎn)組、提插捻轉(zhuǎn)組炎細(xì)胞較多，均與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但 3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2，表3。

表1 各組切片炎細(xì)胞數(shù)比較（±s）Tab.1 Comparison of inflammatory cell infiltration among the groups（±s）個(gè)

表1 各組切片炎細(xì)胞數(shù)比較（±s）Tab.1 Comparison of inflammatory cell infiltration among the groups（±s）個(gè)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 切片數(shù) 炎細(xì)胞數(shù)量提插組 187.5139±2.37*捻轉(zhuǎn)組 187.4722±2.66*提插捻轉(zhuǎn)組 187.2361±2.77*對(duì)照組 180.8194±0.35

表2 各組切片炎細(xì)胞數(shù)兩兩比較秩和檢驗(yàn)Tab.2 Comparison of inflammatory cell infiltration among the Groups(Rank Sum Test in Nemenyi Method)個(gè)

2.3 HE染色下各組穴區(qū)組織形態(tài)學(xué)變化

2.3.1 肌組織的形態(tài)變化 對(duì)照組肌組織形態(tài)正常，結(jié)構(gòu)清晰，排列規(guī)則，無(wú)壞死和損傷變性，橫、縱切面可見(jiàn)肌纖維粗細(xì)大小一致，橫紋清晰，肌組織內(nèi)無(wú)出血、炎癥改變，見(jiàn)圖1A。

提插組、捻轉(zhuǎn)組、提插捻轉(zhuǎn)組針刺區(qū)域肌組織呈炎性改變，有肌組織壞死，被大量中性粒細(xì)胞代替，可見(jiàn)部分肌細(xì)胞內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)灶，或炎細(xì)胞呈彌漫散在肌細(xì)胞間，并可見(jiàn)成纖維細(xì)胞增生。三組組間差異不大，見(jiàn)圖1B、圖1C、圖1D。

2.3.2 神經(jīng)組織的形態(tài)變化 對(duì)照組神經(jīng)纖維排列整齊，無(wú)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜下無(wú)出血。神經(jīng)內(nèi)無(wú)撕裂、神經(jīng)細(xì)胞排列密集，見(jiàn)圖2E。

提插組、捻轉(zhuǎn)組、提插捻轉(zhuǎn)組部分神經(jīng)纖維排列紊亂、斷裂，見(jiàn)圖2F。神經(jīng)鞘膜撕裂，神經(jīng)組織周圍有炎細(xì)胞浸潤(rùn)和出血，見(jiàn)圖2G、圖2H。提插組神經(jīng)損傷最輕，捻轉(zhuǎn)組和提插捻轉(zhuǎn)組出現(xiàn)的神經(jīng)損傷較多，程度也較提插組重。

2.4 Masson染色下各組穴區(qū)組織形態(tài)學(xué)變化

2.4.1 肌組織的形態(tài)改變 Masson染色下膠原纖維、黏液呈藍(lán)色，肌組織、神經(jīng)細(xì)胞呈紅色，胞核黑藍(lán)色。

對(duì)照組肌細(xì)胞呈紅色，胞核藍(lán)紫色，結(jié)構(gòu)清晰，排列規(guī)則，無(wú)壞死和損傷變性，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少許藍(lán)色膠原纖維，肌組織內(nèi)無(wú)出血、炎癥改變，見(jiàn)圖3I。

提插組、捻轉(zhuǎn)組、提插捻轉(zhuǎn)組針刺區(qū)域可見(jiàn)呈較大范圍藍(lán)色的膠原纖維，中間夾有紅細(xì)胞和炎細(xì)胞。各組組間差異不大，見(jiàn)圖3J、圖3K、圖3L。

2.4.2 神經(jīng)組織的形態(tài)改變 對(duì)照組神經(jīng)纖維呈紅色，神經(jīng)細(xì)胞排列密集，無(wú)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜下無(wú)出血，神經(jīng)內(nèi)無(wú)撕裂。藍(lán)色的膠原纖維少見(jiàn)，神經(jīng)鞘膜較薄，見(jiàn)圖4M。

提插組、捻轉(zhuǎn)組、提插捻轉(zhuǎn)組纖維組織增生、神經(jīng)束膜出血、神經(jīng)束膜撕裂，見(jiàn)圖4N，神經(jīng)纖維斷裂、排列疏松，見(jiàn)圖4P，并出現(xiàn)變性，見(jiàn)圖4O，并有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖4N。部分神經(jīng)細(xì)胞周圍有較多呈藍(lán)色的膠原纖維增生，見(jiàn)圖4Q、圖4R。其中捻轉(zhuǎn)組和提插捻轉(zhuǎn)組增生的膠原纖維較提插組多。

3 討論

針灸臨床上關(guān)于針刺刺中神經(jīng)時(shí)行針手法有兩種不同的結(jié)論。一種是針刺刺中神經(jīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)神經(jīng)進(jìn)行強(qiáng)刺激，有一定針感即可。另一種觀點(diǎn)是可以進(jìn)行較強(qiáng)的行針手法，產(chǎn)生的刺激越強(qiáng)越好。但有研究認(rèn)為在有神經(jīng)干及其分支的穴位上，毫針運(yùn)針手法過(guò)重，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或反復(fù)提插探尋可能會(huì)造成周圍神經(jīng)的損傷[7]。臨床中也可以見(jiàn)到很多由于行針手法過(guò)強(qiáng)損傷神經(jīng)導(dǎo)致患者產(chǎn)生肢體活動(dòng)不利。因此探索針刺神經(jīng)后造成損傷的程度，可以指導(dǎo)針灸臨床，減少不良事件的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

本實(shí)驗(yàn)3種行針刺激方式產(chǎn)生的針感和刺激量大體相同。該刺激量在教材中同屬于中度刺激，且根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)并通過(guò)討論認(rèn)定。通過(guò)實(shí)驗(yàn)也證明，3種手法對(duì)肌組織損傷不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然3種手法使部分神經(jīng)出現(xiàn)撕裂、神經(jīng)纖維排列紊亂、斷裂，神經(jīng)束膜下出血，但之間存在差異。單一捻轉(zhuǎn)手法造成的損傷大于單一提插手法。捻轉(zhuǎn)組和提插捻轉(zhuǎn)組的損傷較重。

針刺是一種傷害性刺激，但“氣至而有效”，因而在臨床中為了取得較好療效，需要產(chǎn)生適當(dāng)?shù)尼樃?，但其原則是在不影響針感的前提下，對(duì)機(jī)體的損傷越小越好。該實(shí)驗(yàn)的目的不是夸大針刺手法對(duì)組織的損傷，而是探討在不影響針感和療效的前提下，何種行針手法對(duì)機(jī)體組織，尤其是對(duì)神經(jīng)組織的損傷更小。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明單一提插手法對(duì)神經(jīng)纖維的損傷較小。因此在不影響針感的前提下，在有神經(jīng)干分布的穴位上針刺操作時(shí)多采用單一提插法，可以減輕對(duì)神經(jīng)組織的損傷，為臨床提供參考。

本實(shí)驗(yàn)沒(méi)有涉及針刺神經(jīng)造成損傷后神經(jīng)修復(fù)情況，對(duì)神經(jīng)損傷的觀察也僅限于形態(tài)學(xué)，現(xiàn)代研究對(duì)腧穴學(xué)，不同腧穴的作用特性，腧穴間的配伍及針灸治病機(jī)制等專題研究較多[8]，但探討針刺造成機(jī)體損傷的實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)較少，這些都是以后值得關(guān)注的一個(gè)研究方向。

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