鄭應(yīng)康,王東巖,董旭,劉洋,崔乃松,佟丹,張譯尹,王帥

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

卒中后運動功能障礙嚴重影響患者日常生活活動。頭針將經(jīng)絡(luò)腧穴理論、大腦皮質(zhì)功能定位、全息等理論結(jié)合,可從影響神經(jīng)遞質(zhì)、促進神經(jīng)修復(fù)、改善腦血流、減輕炎癥反應(yīng)等方面促進腦功能恢復(fù)[1],進而改善運動功能。針刺作為一種物理刺激,刺激量大小與臨床療效密切相關(guān),量效研究一直是國內(nèi)外學者研究的重點,但其影響因素多,不同疾病間較難形成統(tǒng)一的量化標準,結(jié)合國內(nèi)臨床應(yīng)用實際,針對某一疾病開展量效和時效研究,對逐步形成可重復(fù)、標準化治療方案具有重要意義。本研究對近5年頭針治療卒中后運動功能障礙的文獻數(shù)據(jù)進行整理,對量效和時效相關(guān)的針刺參數(shù)進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索

中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG);外文數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、Embase和 The Cochrane Library。采用主題詞檢索,經(jīng)布爾邏輯連接,如中文檢索詞為(頭穴OR頭針OR頭電針)AND(腦卒中OR中風OR偏癱);英文檢索詞為(scalp point OR scalp acupuncture)AND stroke。檢索時間2016年10月至2021年10月。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

頭針治療卒中后運動功能障礙的臨床研究文獻,可包括以頭針為主的中西醫(yī)聯(lián)合療法;針刺處方明確、療效可靠,有較詳細的取穴、針具規(guī)格、行針操作、留針時間、療程描述等治療過程中涉及的關(guān)鍵量學參數(shù)。

數(shù)據(jù)不全的文獻;重復(fù)發(fā)表的中英文文獻。

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量控制

兩名研究人員根據(jù)納入和排除標準對文獻進行獨立篩選。首先通過閱讀題目和摘要對文獻進行初篩,剔除動物實驗、綜述類、名醫(yī)個案等文獻;再仔細閱讀全文,對文獻內(nèi)容進行核實與篩選。對最終納入的文獻,按照題名、治療部位、試驗分組、針具規(guī)格、穴位選擇、單次治療總針數(shù)、每次行針時間、行針間隔、捻轉(zhuǎn)頻率、留針時間和治療次數(shù)對文章內(nèi)容逐一進行資料提取,用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫,并整理分析。兩人分別獨立完成后,進行資料比對,對差異數(shù)據(jù)進行共同檢查與規(guī)范化處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Microsoft Excel軟件依據(jù)留針時間、行針間隔、每次行針時間計算行針次數(shù)(留針時間/行針間隔)和單次治療總行針時間(行針次數(shù)×每次行針時間);使用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對針具規(guī)格、穴位選擇、總針數(shù)、留針時間、行針間隔、單次行針時間、行針次數(shù)、總行針時間、捻轉(zhuǎn)頻率和治療次數(shù)進行頻次統(tǒng)計;使用IBM SPSS Modeler18.0軟件對單次治療留針過程中主要參數(shù)和整個療程主要參數(shù)行Apriori算法關(guān)聯(lián)分析,最低支持度為5%,最小規(guī)則置信度為70%。

2 結(jié)果

檢索得中英文文獻1 795篇,篩選后納入193篇文獻,包括中文文獻188篇,英文文獻5篇。其中上肢相關(guān)文獻41篇(占21.1%)、下肢52篇(占26.8%)和未區(qū)分100篇(占51.5%),累計患者17 432例。

2.1 頭部腧穴、線、區(qū)分布情況

頭針治療卒中后運動功能障礙涉及的頭部腧穴、線、區(qū)共28種,總計使用頻次479次,其中使用頻次5次及以上的腧穴、線、區(qū)按照頻次由高到低依次為頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線、運動區(qū)、頂旁1線、頂區(qū)(頂前區(qū))、足運感區(qū)(頂旁2線)、感覺區(qū)、平衡區(qū)、百會(四神聰)、枕下旁線和百會(太陽)。詳見表1。

表1 頭部腧穴、線、區(qū)分布情況

2.2 針具規(guī)格分布情況

共涉及針具規(guī)格17種,直徑范圍0.25～0.4 mm,長度范圍13～50 mm,針具規(guī)格按使用頻次由高到低前五位依次是0.30 mm×40 mm(頻次52,支持度26.9%)、0.25 mm×40 mm(頻次 34,支持度 17.6%)、0.35 mm×40 mm(頻次15,支持度7.8%)、0.28 mm×40 mm(頻次9,支持度 4.7%)以及 0.40 mm×20 mm(頻次 9,支持度4.7%)。

2.3 單次治療總針數(shù)分布情況

單次治療總針數(shù)范圍為 1～18針,按使用頻次由高到低前五位為6針、3針、10針、7針和8針;從區(qū)間范圍來看,6～10針頻次最高。詳見表2。

表2 單次治療總針數(shù)分布情況

2.4 留針時間分布情況

留針時間最長24 h,最短20 min;按頻次由高到低分布情況為30 min、6～8 h、1 h、40 min、2 h、20 min、45 min、24 h和4 h。詳見表3。

表3 留針時間分布情況

2.5 行針間隔分布情況

留針過程中行針間隔按頻次由高到低前五位為10 min/次(頻次46,支持度25%)、15 min/次(頻次14,支持度8%)、30 min×2＋2 h/次(頻次11,支持度6%)、5 min/次(頻次 10,支持度 5%)、30 min/次(頻次 10,支持度5%)和20 min/次(頻次7,支持度4%)。

其二，優(yōu)化現(xiàn)有自主核心專利技術(shù)的競爭機制。應(yīng)對河南省戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)中具有自主核心技術(shù)的科技項目與成果進行專利前置審查，設(shè)立發(fā)明專利考核硬指標與檢測體系，設(shè)定專利存活率、企業(yè)對外發(fā)明專利申請產(chǎn)出率、自主知識產(chǎn)權(quán)和自主品牌產(chǎn)品銷售收入等一批圍繞科技創(chuàng)新的指標，并與本單位知識產(chǎn)權(quán)年度工作考核掛鉤[6]。在科技創(chuàng)新規(guī)劃及其實施中，應(yīng)確立核心高質(zhì)量發(fā)明專利在推進河南省自主創(chuàng)新建設(shè)中的決定性地位，打造河南自主創(chuàng)新優(yōu)勢品牌，通過自主核心技術(shù)的產(chǎn)權(quán)保護，鞏固河南省優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)的專利競爭優(yōu)勢，積極發(fā)揮鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)的自主創(chuàng)新引領(lǐng)與輻射作用。

2.6 每次行針時間分布情況

單次行針時間頻次由高到低依次為1 min(頻次56,支持度 49.6%)、2～3 min(頻次 24,支持度 21.2%)、2 min(頻次 14,支持度 12.4%)、3 min(頻次 10,支持度8.8%)、30 s(頻次8,支持度7.1%)和5 min(頻次1,支持度0.9%)。

2.7 行針次數(shù)分布情況

單次治療行針次數(shù)按頻次高低排列前五位為1次(頻次80,支持度41%)、3次(頻次46,支持度24%)、2次(頻次26,支持度14%)、4次(頻次20,支持度10%)和6次(頻次10,支持度5%);行針次數(shù)最多為12次(頻次5,支持度3%)。

2.8 單次治療總行針時間分布情況

總行針時間最短1 min,最長48 min;按頻次由高到低前五位為1 min、6 min、2 min、3 min、4 min;從區(qū)間范圍來看,5 min以下頻次最高。詳見表4。

表4 單次治療總行針時間分布情況

2.9 行針手法強度分布情況

行針手法強度依次為捻轉(zhuǎn)頻率 200次/min(頻次111,支持度61%)、快速捻轉(zhuǎn)(頻次37,支持度20%)、捻轉(zhuǎn)頻率 100次/min(頻次 19,支持度 11%)和捻轉(zhuǎn)頻率150次/min(頻次14,支持度8%)。

2.10 總治療次數(shù)分布情況

總治療次數(shù)最少6次,最多144次;按頻次由高到低排列前五位為20次、30次、40次、24次和60次。治療次數(shù)區(qū)間分布顯示11～20次頻次最高,21～30次的次之。詳見表5。

表5 總治療次數(shù)分布情況

2.11 關(guān)聯(lián)分析

分別對單次治療留針過程中主要參數(shù)(留針時間、行針間隔、行針手法強度和每次行針時間),整個治療過程主要參數(shù)(針具規(guī)格、單次治療總針數(shù)、單次治療總行針時間、行針手法強度、留針時間和總治療次數(shù))進行關(guān)聯(lián)分析,支持度表示前項所示的針刺參數(shù)占所有文獻的比例,置信度表示在包含前項參數(shù)的基礎(chǔ)上又同時包含后項參數(shù)的文獻占比。詳見表6和表7。

表6 單次治療留針過程中主要量學參數(shù)關(guān)聯(lián)分析

表7 整個治療過程主要量學參數(shù)關(guān)聯(lián)分析

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對針具選擇、針刺深度、留針時間、針數(shù)次數(shù)等影響療效的因素做了闡述[2],是從“量”的角度來指導(dǎo)針灸臨床的較早記載,后世歷代醫(yī)家均有總結(jié)完善。石學敏教授又明確提出“針刺手法量學”概念[3],量學研究的逐步深入是推動針灸臨床發(fā)展的重要路徑。刺激量由多個參數(shù)綜合組成,并非單一因素直接作用的結(jié)果[4]。

本研究結(jié)果示國際標準線(頂顳前、后斜線,頂中線,頂旁1線)、焦順發(fā)頭針(運動區(qū))、于致順頭針(頂區(qū),頂前區(qū))使用頻次較高,傳統(tǒng)腧穴的選擇以百會、四神聰為主。腧穴的選擇是療效的基礎(chǔ),是量學研究的切入點[5],腧穴的特異性使不同的刺激位點產(chǎn)生不同的生物學效應(yīng),另一方面兩個或兩個以上合適的腧穴配伍會增加單次治療的刺激量,且這種量的疊加并非簡單的各穴效應(yīng)之和。手足三陽經(jīng)循行四肢并上行頭面,所有陰經(jīng)的經(jīng)別與陽經(jīng)相合亦可上達頭面,因而頭穴與四肢關(guān)系密切,諸多醫(yī)籍如《千金方》有“半身不遂……灸百會、次灸本神;治卒風……灸神庭”等頭部腧穴治療卒中的論述;隨著神經(jīng)解剖學的發(fā)展,與經(jīng)穴理論結(jié)合的現(xiàn)代頭針理論形成,刺激位點選擇由傳統(tǒng)的腧穴擴展至與大腦皮層功能定位相應(yīng)的區(qū)、線,其中頂顳前、后斜線均斜穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng),同時對應(yīng)中央前、后回在頭皮上的投影,主治對側(cè)中樞性運動與感覺障礙;頂中線、百會屬督脈,頂旁1線屬足太陽膀胱經(jīng),可行氣活血、升提陽氣;運動區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)所屬的中央前、后回在頭皮上的投影區(qū)又與多條經(jīng)脈交叉循行,諸穴、線、區(qū)合用可增加單次治療刺激量,使疏經(jīng)通脈之效更優(yōu)。

“九針之宜,各有所為……”(《靈樞·官針》),不同針具適用的病癥不同;相同針具使用時又可因患者年齡、病性、病位、脈象等辨證選擇針刺深度[6]。針具統(tǒng)計結(jié)果示0.30 mm×40 mm使用頻次最高;在支持度前五的針具規(guī)格中,有4種針具長度均為40 mm。針具的長度應(yīng)與針刺深度與行針手法適配,各家頭針進針方式雖有所不同,但因頭部解剖特點,均要求斜刺帽狀腱膜以下,因此在針具長度方面保持了較好的一致性。支持度前五位的針具規(guī)格直徑范圍為 0.25～0.4 mm,其中以直徑0.30 mm最多。一般認為針具直徑越大刺激量越大,而較細的直徑能減輕進針過程的疼痛,不同的直徑在行針過程中反饋給施術(shù)者的手感又不同,應(yīng)在保證刺激量的基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)、患實際情況具體選擇應(yīng)用。

單次治療總針數(shù)相當于體針治療的腧穴數(shù)量,體針多為一穴一針,而頭針按線、區(qū)針刺時可有分段接力刺、頭穴叢刺等方式,常見一線多針、一區(qū)多針,是擴大刺激面積增加刺激量的有效方法。本研究結(jié)果示,單次治療總針數(shù)從1針至18針不等,以6針頻次最高;從區(qū)間范圍來看6～10針頻次最高,而11針及以上較少。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為取穴用針應(yīng)少而精,針數(shù)越多刺激量越大,卻更易耗散氣血,多針多位點的頭穴刺激是否是患者所能接受的有效刺激量仍值得考究。

留針與行針是增加或維持刺激量的關(guān)鍵,包括留針時間、行針間隔、行針手法、行針時間等參數(shù)。本研究對該過程相關(guān)參數(shù)進行了頻次和關(guān)聯(lián)分析。留針時間結(jié)果顯示30 min頻次最高,其次為6～8 h長留針,留針時間最短20 min、最長24 h。古代留針時間多以“呼數(shù)”計之[7],僅為數(shù)分鐘,但留針時間應(yīng)因病因人而異,對卒中而言,幾分鐘的短時留針顯然難以達到治療要求。目前來看,留針時間30 min的依據(jù)主要受兩方面影響。一為《靈樞·五十營》中“氣行交通于中,一周于身,下水二刻”,經(jīng)氣運行一周所需時間“二刻”恰為28 min多,接近30 min;二受針刺效應(yīng)最大化時間的限定,王飛等[8]通過設(shè)置 30 min、60 min組同樣證實留針30 min對卒中后下肢痙攣的療效優(yōu)于60 min,但未設(shè)置更長時間的對照。多項研究[9-11]支持長留針對卒中后運動功能障礙療效更優(yōu),且研究時長最長可達24 h,可見留針時間對療效的影響并非簡單的線性關(guān)系,隨時間的延長或可呈現(xiàn)增加-衰減-再增加的趨勢。

行針手法強度結(jié)果顯示捻轉(zhuǎn)頻率200次/min頻次最高,最低手法強度為100次/min或明確要求快速捻轉(zhuǎn)?！夺樉拇蟪伞费浴按逃写笮　?行針手法的強弱是達到最佳刺激量的核心,有平補平瀉的輕量刺激手法和大補大瀉的重量刺激手法。本結(jié)果示頭針刺激手法均屬強刺激手法,且手法要求已從定性描述向定量發(fā)展規(guī)范,或更易起到醒神開竅激活經(jīng)氣的作用。各家頭針行針手法多樣,而以捻轉(zhuǎn)手法最為常用,這可能與頭皮結(jié)構(gòu)特點使捻轉(zhuǎn)手法更易操作有關(guān)。

留針時間、行針間隔、手法強度與每次行針時間互相影響關(guān)聯(lián),結(jié)果顯示出“長留針-大間隔-快捻轉(zhuǎn)-短行針”和“短留針-小間隔-快捻轉(zhuǎn)-長行針”的特點。如留針時間 6～8 h,行針間隔多為 30 min×2＋2 h,捻轉(zhuǎn)頻率200次/min,每次行針時間多為1 min;而留針30 min時,行針間隔多為10 min,捻轉(zhuǎn)頻率仍保持200次/min,每次行針時間多為2～3 min。每次行針時間、行針次數(shù)、手法頻率共同形成單次治療總行針強度,與留針時間共同形成“留針時”刺激量因素?？偨Y(jié)來看,二者是相互關(guān)聯(lián)、共同作用的彼此,其關(guān)系或許如本研究結(jié)果呈現(xiàn)的“長留針-小強度”“短留針-大強度”特點,以使單次治療總刺激強度達到相對一致“量學”要求。

頭電針療法以交流電的形式持續(xù)輸出電脈沖,相較于手法行針其有更穩(wěn)定、客觀、可量化的刺激強度,可變參數(shù)主要為電流、頻率和波形[12]。頭電針治療卒中后運動功能障礙的臨床和實驗研究也多集中在頻率參數(shù),檢索結(jié)果示其范圍由1 Hz至200 Hz不等。不同電針頻率在中樞的作用部位和神經(jīng)化學機制不同[13-14],如2 Hz電針較50 Hz或100 Hz組更能促進大鼠神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白 1的表達,可更好地促進卒中后運動功能恢復(fù),但對多電針參數(shù)的組合研究仍需進一步開展。

總治療次數(shù)結(jié)果顯示20次最多,30次次之;從范圍來看,11至30次區(qū)間整體頻次高于其他范圍,這或與臨床實際多為連續(xù)治療 5 d休息 2 d、療程持續(xù)4周左右有關(guān)。治療間隔、治療次數(shù)與針刺后累積效應(yīng)密切相關(guān)。現(xiàn)代研究[15]表明,隨著時間的推移針刺效應(yīng)會逐漸增加達到某一峰值后繼而下降,科學控制針刺間隔和療程是維持和累積刺激量的關(guān)鍵?！鹅`樞·終始》中以不同脈象規(guī)定了“日一取之”“日二取之”等針刺間隔,對于卒中病的針刺治療,研究顯示每日針刺兩次效果優(yōu)于1次[16-17],本研究納入的文獻以日治療1次居多,可見針刺間隔與療程仍需進一步規(guī)范優(yōu)化。

有學者提出,一個療程的總劑量由單次治療的強度量、時間量、穴位數(shù)和總治療次數(shù)組成[14],結(jié)合前段所述,頭針治療卒中后運動功能障礙的總劑量可進一步解釋為單次治療刺激量(針具規(guī)格、總針數(shù)、總行針時間、行針手法強度、留針時間)和總治療次數(shù)的綜合作用結(jié)果。本研究對上述量學參數(shù)進行關(guān)聯(lián)分析,從支持度來看,針具 0.30 mm×40 mm、單次治療總針數(shù)6～10針、單次治療總行針時間±5 min、捻轉(zhuǎn)頻率200次/min、留針30 min、總治療次數(shù)21～30次的方案組合使用頻次較高;而從置信度來看,80%以上僅兩項,提示關(guān)聯(lián)性不強,量學參數(shù)尚缺乏較統(tǒng)一的標準。

刺激量與療效關(guān)系密切,但也并非是影響療效的唯一因素,其標準化研究更不等于統(tǒng)一化、簡單化,在把握總有效刺激量的同時,應(yīng)根據(jù)臨床實際需要,充分發(fā)揮中醫(yī)學因病因人而異的思辨思想合理調(diào)整治療策略。本研究數(shù)據(jù)具有一定局限性,未來仍需業(yè)界同仁在充分挖掘典籍思想精髓的基礎(chǔ)上,運用現(xiàn)代科研方法和評價方法對專病開展多影響因素的量學研究。