李麗萍 ，高 峻 ，楊毓琴，曹 玲

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病給廣大女性患者的身心健康造成很大影響，近年來(lái)，隨著各種修補(bǔ)網(wǎng)片材料的發(fā)明，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用人工合成補(bǔ)片進(jìn)行全盆底重建手術(shù)（TPMR）有了長(zhǎng)足發(fā)展[1，2]。我院2008年1月至2011年6月應(yīng)用人工補(bǔ)片進(jìn)行盆腔重建手術(shù)26例，應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療盆腔器官脫垂24例，現(xiàn)對(duì)兩組患者術(shù)后療效、生活質(zhì)量及復(fù)發(fā)率進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2008年1月至2011年6月我院50名患有盆腔器官脫垂的患者，26例施行補(bǔ)片盆底重建術(shù)（重建組），24例施行傳統(tǒng)手術(shù)治療，即陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)（傳統(tǒng)組）。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量（POPQ）分度法[1]，對(duì)所有患者進(jìn)行婦科檢查，并根據(jù)患者的年齡、對(duì)性功能保留的要求、陰道壁膨出程度、宮頸長(zhǎng)度與病變、有無(wú)子宮及附件疾病、有無(wú)其他合并癥及以往治療的情況等，進(jìn)行全面評(píng)估。重建組患者年齡（64.43±2.99）歲，子宮脫垂18例（子宮脫垂Ⅱ度10例，占38.5%，Ⅲ度8例，占30.8%），單純陰道前后壁膨出6例，占23.1%，子宮全切除術(shù)后陰道穹窿膨出2例，占7.6%。其中，伴壓力性尿失禁5例。傳統(tǒng)組患者年齡（63.20±4.04）歲，子宮脫垂17例（子宮脫垂Ⅱ度10例，占41.7%，Ⅲ度7例，占29.2%），單純陰道前后壁膨出6例，占25.0%，子宮全切除術(shù)后陰道穹窿膨出1例，占4.1%。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。

1.2.2 重建組手術(shù)方法 重建組應(yīng)用的補(bǔ)片為不可吸收的聚丙烯網(wǎng)片（Gynemesh，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）。保留子宮的Prolift全盆重建術(shù)12例；切除子宮的Prolift全盆重建術(shù)6例，其中3例同時(shí)行無(wú)張力陰道吊帶術(shù)（TVT-O）；單純陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)6例；子宮切除后陰道穹窿膨出修補(bǔ)術(shù)2例。

1.2.3 傳統(tǒng)組手術(shù)方法 17例行陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；6例行單純陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；1例子宮切除術(shù)后陰道穹窿膨出行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、膀胱直腸膨出復(fù)位術(shù)。

1.2.4 隨訪(fǎng) 術(shù)后3、6及12個(gè)月各隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括婦科檢查，陰道有無(wú)補(bǔ)片侵蝕周?chē)M織、感染，有無(wú)復(fù)發(fā)（前后壁無(wú)膨出者為治愈，有膨出者為復(fù)發(fā)）。按POP-Q分度法進(jìn)行評(píng)估。采用盆底功能障礙評(píng)分（PFDI-20）、盆底功能影響評(píng)分（PFIQ-7），性生活評(píng)分（PISQ-12）進(jìn)行盆底功能影響、盆底功能障礙、性生活3方面評(píng)分比較。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

重建組術(shù)后3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，客觀(guān)治愈率100.0%，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)1例，盆腔器官脫垂（POP）評(píng)分法測(cè)定為Ⅱ度，客觀(guān)治愈率達(dá)96.2%；傳統(tǒng)組術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例，客觀(guān)治愈率95.8%，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)6例，客觀(guān)治愈率75.0%，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)9例，客觀(guān)治愈率66.7%，復(fù)發(fā)病例均為陰道前壁膨出，POP評(píng)分均為Ⅱ度。對(duì)于同時(shí)合并壓力性尿失禁患者，通過(guò)應(yīng)用TVT-O手術(shù)或前路補(bǔ)片提升的辦法，重建組中尿失禁患者均治愈。重建組客觀(guān)治愈率高于傳統(tǒng)組，術(shù)后3個(gè)月兩組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月兩組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 傳統(tǒng)組和重建組術(shù)后不同時(shí)間治療情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

2.2.1 術(shù)前評(píng)分 重建組：盆底功能障礙評(píng)分（187.00±12.51）分，盆底功能影響評(píng)分（149.81±11.13）分，性生活評(píng)分（14.81±2.59）分；傳統(tǒng)組：盆底功能障礙評(píng)分（184.21±10.62）分，盆底功能影響評(píng)分（149.63±11.77）分，性生活評(píng)分（13.50±2.00）分。

2.2.2 術(shù)后6個(gè)月評(píng)分 重建組：盆底功能障礙評(píng)分（24.15±4.50）分，盆底功能影響評(píng)分（26.42±4.28）分，性生活評(píng)分（14.42±2.77）分；傳統(tǒng)組：盆底功能障礙評(píng)分（52.50±7.84）分，盆底功能影響評(píng)分（45.96±10.84）分，性生活評(píng)分（14.04±2.41）分。

2.2.3 術(shù)后12個(gè)月評(píng)分 重建組：盆底功能障礙評(píng)分（21.85±3.66） 分，盆底功能影響評(píng)分 （22.54±3.94） 分，性生活評(píng)分（14.28±2.84）分；傳統(tǒng)組：盆底功能障礙評(píng)分（55.25±8.73）分，盆底功能影響評(píng)分（50.71±10.19）分，性生活評(píng)分（20.67±11.01）分。

表2 傳統(tǒng)組和重建組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.2.4 兩組各項(xiàng)評(píng)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 重建組與傳統(tǒng)組術(shù)前盆底功能影響評(píng)分、盆底功能障礙評(píng)分、性生活評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；重建組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月盆底功能影響評(píng)分、盆底功能障礙評(píng)分比術(shù)前有明顯改善，差異有顯著性（P＜0.01，P＜0.05），性生活質(zhì)量略有下降，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；傳統(tǒng)組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月盆底功能影響評(píng)分、盆底功能障礙評(píng)分與術(shù)前比較，差異有顯著性（P＜0.01），性生活質(zhì)量提高，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后盆底功能影響評(píng)分、盆底功能障礙評(píng)分比較，差異有顯著性（P＜0.01），性生活評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥 1例補(bǔ)片侵蝕陰道黏膜，發(fā)生率為3.8%。門(mén)診剪除補(bǔ)片后好轉(zhuǎn)，無(wú)感染發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，對(duì)盆底功能障礙性疾病的研究漸受重視，隨著新理論的不斷提出，盆底手術(shù)的術(shù)式迅速發(fā)展。在我國(guó)，應(yīng)用人工合成材料的盆底重建術(shù)尚處于一個(gè)逐漸被接受和探索的階段，目前有較多爭(zhēng)論。評(píng)判盆腔器官脫垂最佳治療方法，不僅要依據(jù)最低的復(fù)發(fā)率，還要考慮最高的生活質(zhì)量評(píng)分。這些新的術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較，其復(fù)發(fā)率、手術(shù)效果、并發(fā)癥，尤其是對(duì)患者生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量的改善情況，有待于臨床驗(yàn)證。

3.1 補(bǔ)片的應(yīng)用及其效果

許多文獻(xiàn)報(bào)道，補(bǔ)片的應(yīng)用顯著提高了手術(shù)成功率，降低了復(fù)發(fā)率。Olsen等[3]1997年的流行病學(xué)調(diào)查顯示：美國(guó)婦女（按80歲預(yù)期壽命計(jì)算）一生中需進(jìn)行子宮脫垂及尿失禁手術(shù)者為11.1%，而29.2%的患者在4年后因復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。Clark等[4]2003年報(bào)道，傳統(tǒng)手術(shù)后原部位的脫垂復(fù)發(fā)率為60.0%。國(guó)內(nèi)報(bào)道，傳統(tǒng)的陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率為20.0%～50.0%[5]。黃慧娟等[6]對(duì) 150 例盆底重建術(shù)的分析顯示，應(yīng)用補(bǔ)片的重建術(shù)治愈率明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式，且復(fù)發(fā)率很低，本研究結(jié)果也證實(shí)了補(bǔ)片在盆底重建術(shù)中的良好效果，重建組的復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)組。利用補(bǔ)片的盆底重建術(shù)，其最終目標(biāo)不僅是修復(fù)受損組織，還通過(guò)提供支持物使組織替代和再生，更加符合盆底重建術(shù)的整體觀(guān)。

3.2 評(píng)價(jià)手術(shù)成功與否的因素

對(duì)于盆底功能障礙性疾病的治療，除解剖學(xué)修復(fù)外，術(shù)后患者生活質(zhì)量改善情況也是評(píng)價(jià)手術(shù)成功與否及手術(shù)價(jià)值最重要的因素之一[7]。王紅等[8]報(bào)道，使用補(bǔ)片的盆底重建術(shù)能明顯改善患者的生活質(zhì)量，性生活質(zhì)量略有提高。國(guó)外亦有文獻(xiàn)報(bào)道盆底重建術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。Halaska等[9]在一項(xiàng)對(duì)469例盆底重建使用補(bǔ)片和骶棘韌帶固定術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，各組生活質(zhì)量均有改善，但各組間無(wú)顯著性差異。本研究采用盆底功能障礙評(píng)分（PFDI-20）、盆底功能影響評(píng)分（PFIQ-7）以及性生活評(píng)分（PISQ-12）3項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)患者生活質(zhì)量及性生活改善程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示兩組術(shù)后生活質(zhì)量均較術(shù)前有所改善，且重建組術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，說(shuō)明添加補(bǔ)片的盆底重建術(shù)對(duì)改善患者生活質(zhì)量的效果是肯定的。而重建組術(shù)后性生活質(zhì)量略有下降，傳統(tǒng)組有所提高，但兩組之間比較無(wú)顯著性差異，分析重建組術(shù)后性生活質(zhì)量的下降可能與老年患者本身對(duì)性生活要求不高，術(shù)后對(duì)補(bǔ)片植入的擔(dān)心以及補(bǔ)片侵蝕等原因有關(guān)。國(guó)外也有資料報(bào)道，Prolift手術(shù)后17.0%的患者存在性生活困難。所以，如何提高手術(shù)技巧，降低并發(fā)癥的發(fā)生以及手術(shù)前后如何與患者溝通，解決患者對(duì)補(bǔ)片的心理障礙也是不容忽視的問(wèn)題。

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