左 力

按照常規(guī)透析(4h/次，3 次/周，透析液流量500 ml/min)計算，血液透析(HD)患者的血液每周要通過透析膜與360L透析液接觸、進行溶質(zhì)交換。透析液質(zhì)量好壞直接關(guān)系到HD患者的生命安全。

透析用水質(zhì)量由多方面構(gòu)成，包括殘余氯、細菌、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物、殘留的消毒劑等。當(dāng)透析室發(fā)生群體不良事件時，容易將其與透析液質(zhì)量聯(lián)系起來;若患者僅有一些慢性病癥，很容易被誤認為“尿毒癥”的正常表現(xiàn)而延誤診斷。

殘余氯

氯胺是常用的自來水消毒劑。自來水在市政管線內(nèi)流動過程中，氯胺逐漸消耗，到達透析室的自來水中的殘余氯包含了次氯酸等游離氯和氯胺等化合氯。單獨監(jiān)測游離氯是不安全的，因為氯胺可能超標;單獨監(jiān)測氯胺亦不安全，因為游離氯可能超標;必須監(jiān)測總殘余氯，其中包含了游離氯、氯胺和其他化合態(tài)氯。

美國醫(yī)療器械進展協(xié)會(AAMI)制定的透析用水總殘余氯標準為＜0.1mg/L。總殘余氯超標的最大危害是溶血，透析室患者群體發(fā)生急性溶血事件時，容易想到殘余氯嚴重超標。當(dāng)患者發(fā)生緩慢溶血時，可能僅表現(xiàn)為重組人類促紅細胞生成素(rhEPO)使用量偏大，臨床上不易識別，容易造成漏診。下面兩種情況應(yīng)當(dāng)把透析液總殘余氯超標作為鑒別診斷:(1)透析患者rhEPO的平均用量逐漸增加;(2)一個透析室rhEPO的平均用量或rhEPO抵抗患病率明顯高于另一個透析室。

按照 AAMI標準，透析用水總殘余氯＜0.1mg/L即是安全的。進一步降低該標準采用的殘余氯高限是否可進一步改善HD患者rhEPO用量和遠期預(yù)后，目前尚無證據(jù)。

細菌和內(nèi)毒素

AAMI 2012制定透析用水細菌總數(shù)不應(yīng)超過100 CFU/ml，內(nèi)毒素不應(yīng)超過0.5 EU/ml，當(dāng)細菌和內(nèi)毒素分別超過50 CFU/ml和0.25 EU/ml時即應(yīng)采取糾正措施。這只是針對病原微生物的最起碼要求，這是因為:(1)如果細菌完全崩解破裂，200 CFU/ml的細菌濃度產(chǎn)生的內(nèi)毒素濃度將遠遠超過2 EU/ml，因此存在安全隱患。(2)細菌在崩解時不但釋放內(nèi)毒素，還釋放DNA片段等菌體成分。而內(nèi)毒素以外的菌體成分不在各種指南建議的監(jiān)測范圍，實際日常工作中也不監(jiān)測。(3)細菌在新陳代謝過程中不斷釋放毒素(如外毒素等)，這些毒素對人體是有害的，但不在監(jiān)測之列。(4)如果內(nèi)毒素2 EU/ml是細菌自然崩解時的濃度，則透析液細菌濃度一定相當(dāng)大，雖然內(nèi)毒素在安全范圍，但細菌正常新陳代謝的產(chǎn)物對機體的影響將十分明顯。

透析液中的細菌為水生菌，對水生菌進行培養(yǎng)需要使用寡營養(yǎng)培養(yǎng)基(如R2A培養(yǎng)基、TSA培養(yǎng)基等)。如果用培養(yǎng)人體組織液的培養(yǎng)基來培養(yǎng)透析用水，則往往陰性，使我們誤以為無細菌生長。但實際上被測樣本中存在大量細菌，進行內(nèi)毒素檢查時可呈陽性反應(yīng)。

已有研究表明，即使進行低通量透析，其中的內(nèi)毒素片段和細菌的某些代謝產(chǎn)物也可以彌散進入血液。這是透析患者微炎癥狀態(tài)的重要原因之一。因此，當(dāng)使用高通量透析器時，應(yīng)保證透析液達到超純標準;當(dāng)進行血液濾過和血液透析濾過時，應(yīng)當(dāng)保證置換液達到靜脈輸液標準。

當(dāng)透析室患者群體出現(xiàn)內(nèi)毒素反應(yīng)，容易想到透析用水問題。如果透析室內(nèi)部C反應(yīng)蛋白(CRP)平均值逐步升高，或者透析室CRP平均值明顯高于其他透析室，應(yīng)考慮透析用水微生物超標并進行相應(yīng)的檢測和處理。

已有研究表明，使用超純透析液或達到靜脈輸液標準的透析液進行普通透析可改善微炎癥狀態(tài)。但是，基于經(jīng)濟因素的考慮，且當(dāng)前也無直接證據(jù)表明更純凈的透析液可改善HD患者的生存率，所以這種更純凈的透析方案目前尚未被大多數(shù)指南推薦。

化學(xué)污染物和消毒劑殘留

透析液質(zhì)量監(jiān)測指標還包括化學(xué)污染物和消毒劑殘留。化學(xué)污染物主要靠離子交換樹脂和反滲膜清除，反滲膜清除化學(xué)污染物的能力跟膜本身特性和產(chǎn)水量有關(guān)，產(chǎn)水量大時，通過反滲膜的化學(xué)污染物越多，其解決辦法是降低產(chǎn)水量或采用雙反滲技術(shù)。

消毒劑殘留可發(fā)生于水路消毒后未充分沖刷，或復(fù)用的透析器在使用前未充分清洗。水路消毒后，應(yīng)當(dāng)使用至少3倍水路容量的反滲水沖刷，以使消毒劑充分排出，沖洗結(jié)束后還應(yīng)當(dāng)采用痕量檢測來判定消毒劑殘留濃度是否達安全范圍。復(fù)用的透析器在使用前，必須充分清洗并進行痕量檢測，保證消毒劑殘留在允許范圍。

數(shù)十年的臨床經(jīng)驗表明，當(dāng)前所采用的化學(xué)污染物和消毒劑殘留的允許值是安全的。進一步嚴格限制化學(xué)污染物和消毒劑殘留的允許值是否能改善HD患者長期預(yù)后，這個問題尚無明確的答案，同時考慮到經(jīng)濟因素，包括雙反滲技術(shù)，廢止透析器復(fù)用在內(nèi)的措施未被廣泛采用。

總之，透析液質(zhì)量像是裝在一個由數(shù)個木板圍成的木桶里的水，這些木板就是保證透析液質(zhì)量的各個方面。只有每一個木板都是完整的，這個木桶才能裝滿水;只要有一塊木板的高度下降或其任何位置有破損，則這個桶就不能將水裝滿。同樣是按照各種指南規(guī)范地管理HD患者，有的透析室的患者的癥狀多、血壓不好控制、rhEPO用量大、CRP明顯偏高，而有的透析室則患者狀況明顯較好，可以推測透析液質(zhì)量在其中可能起了很大的作用，癥狀多的透析室的透析液質(zhì)量可能不達標，但未高到導(dǎo)致群體事件的水平;癥狀少的透析室的透析液質(zhì)量不但達標了，而且可能比指南推薦的標準做的更好。