馮小芳 閔 敏 左富姐 周梅生 王立明

腎移植術(shù)血管重建后可能觸發(fā)個體特異性排斥反應(yīng)，預(yù)防或調(diào)節(jié)供體特異性排斥反應(yīng)比阻止已發(fā)生的排斥反應(yīng)更為有效且易于實(shí)施。這為臨床采用多克隆抗體作為免疫誘導(dǎo)治療提供了全新思路?？剐叵偌?xì)胞球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白多克隆抗體能高效地抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并選擇性的預(yù)防各種刺激因子誘發(fā)的B細(xì)胞活化，臨床長期應(yīng)用于預(yù)防、治療器官移植術(shù)后受者的排斥反應(yīng)，可有效降低排斥反應(yīng)的發(fā)生率，減少移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)的發(fā)生，其中以兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(即復(fù)寧)與抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白(ALG-P)最為常用。本文比較了首次尸體腎移植患者使用小劑量即復(fù)寧(3mg/kg)或常規(guī)ALG-P誘導(dǎo)治療的效果。

對象和方法

研究對象 2009年5月至2011年5月于上海長征醫(yī)院器官移植中心接受首次尸體腎移植術(shù)者120例，其中男性 73例，女性 47例，平均年齡39.11±1.05歲(19～62歲)，原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎80例、IgA腎病13例、高血壓腎病10例、多囊腎9例，腎結(jié)石3例、慢性腎盂腎炎3例、糖尿病腎病2例。供受者的ABO血型相合，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)和淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)(CDC)均＜10%。

分組 (1)小劑量即復(fù)寧組:共36例，普樂可復(fù)(FK506)治療25例，后改用環(huán)孢素A(CsA)者4例;CsA治療11例，后改用 FK506者2例。(2)ALG-P組:共44例，F(xiàn)K506治療30例，后改CsA者5例;CsA治療14例，后改用FK506者2例。(3)對照組:共40例，F(xiàn)K506治療27例，后改用CsA者6例;CsA治療13例，后改用FK506者5例。三組患者性別、年齡、原發(fā)病、移植腎冷熱缺血時(shí)間、CsA和FK506治療構(gòu)成比等均無明顯差異(表1)。

用藥方法

免疫誘導(dǎo)方案 (1)小劑量即復(fù)寧組:手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后2d靜脈滴注即復(fù)寧1.0mg/(kg·d);(2)ALG-P組:手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后6d靜脈滴注ALG-P 500mg/d，術(shù)后7～8d改為 ALG-P 250mg/d;(3)對照組:未使用多克隆抗體。

表1 三組患者的基線資料比較

免疫抑制方案 GsA/FK506+嗎替麥考酚酯(MMF)+潑尼松，術(shù)后當(dāng)天開始及術(shù)后2d，用甲潑尼龍500mg/d沖擊治療，之后快速減量，術(shù)后1周口服潑尼松40mg/d維持，術(shù)后1月10～15mg/d維持，術(shù)后3月5～10mg/d維持;MMF用量為1～1.5 g/d;CsA 起始量為 6mg/(kg·d)，F(xiàn)K506 為0.15mg/(kg·d)，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整 CsA 或FK506劑量。

觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪均超過12月，觀察白細(xì)胞、血小板、外周血T淋巴細(xì)胞絕對值、腎功能恢復(fù)情況、過敏反應(yīng)發(fā)生情況、繼發(fā)感染、急性排斥發(fā)生率和DGF發(fā)生率等。

腎功能恢復(fù)正常定義為:血清肌酐(SCr)＜140 μmol/L，24h尿量＞1500 ml。急性排斥診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床排斥積分表［1］，若積分≥4診斷移植腎急性排斥，可疑排斥者通過細(xì)針穿刺活檢病理判別。DGF診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)腎移植術(shù)后1周內(nèi)至少需行1次血液透析治療;或(2)腎移植術(shù)后連續(xù)3d SCr下降幅度少于前日的10%;或(3)術(shù)后1周SCr仍未將至400μmol/L;或(4)術(shù)后無尿或24h尿量＜1 200 ml。

檢測方法 外周血T淋巴細(xì)胞絕對值的測定采用美圍BD公司FAcscaJihur流式細(xì)胞儀，美國BD公MultiTESTCD4，CD8/CD3/CD45熒光染色試劑，利用MultiTEST自動軟件，上樣并自動獲取及分析數(shù)據(jù)以檢測T淋巴細(xì)胞絕對值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，同組治療前后均數(shù)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

外周血T淋巴細(xì)胞絕對值 術(shù)后CD3+T細(xì)胞急劇下降，術(shù)后3d降至最低，對照組術(shù)后1月恢復(fù)至術(shù)前水平，而ALG-P組與小劑量即復(fù)寧組均于術(shù)后半年逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。與對照組相比，ALG-P組和小劑量即復(fù)寧組術(shù)后3d、9d、1月、3月CD3+T細(xì)胞數(shù)量均明顯降低，其中小劑量即復(fù)寧組術(shù)后第3天及術(shù)后第9天較ALG-P組下降更明顯(表2)。CD4+T細(xì)胞在術(shù)后也開始急劇下降，小劑量即復(fù)寧組術(shù)后第3天CD4+T細(xì)胞幾乎為零，對照組術(shù)后1月即恢復(fù)至術(shù)前水平，而ALG-P組與小劑量即復(fù)寧組術(shù)后1年才恢復(fù)至術(shù)前水平。與對照組相比，ALG-P組和小劑量即復(fù)寧組術(shù)后3d、9d、1月、3月、6月CD4+T細(xì)胞數(shù)量均明顯降低，其中小劑量即復(fù)寧組術(shù)后3d、9d、1月、3月較ALG-P組下降更明顯(表3)。

表2 三組患者CD3+T淋巴細(xì)胞絕對值的變化

表3 三組患者CD4+T淋巴細(xì)胞絕對值的變化

腎功能恢復(fù)情況 在術(shù)后3d、9d、1月、3月、6月、1年三組腎功能恢復(fù)正常的比例見表4。從術(shù)后9d開始，ALG-P組及小劑量即復(fù)寧組腎功能恢復(fù)情況高于對照組(P＜0.05)，而小劑量即復(fù)寧組在第1月、第3月時(shí)腎功能恢復(fù)情況優(yōu)于ALG-P組(P＜0.05)。

表4 三組患者腎功能恢復(fù)正常的時(shí)間

急性排斥、DGF、感染、過敏反應(yīng)及對血白細(xì)胞、血小板的影響

急性排斥發(fā)生情況 對照組3月內(nèi)共15例發(fā)生急性排斥，其中4例發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，12例發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)，10例經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn);ALG-P組3月內(nèi)共11例發(fā)生急性排斥，1周內(nèi)無急性排斥，8例發(fā)生于1月內(nèi)，其中9例經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn);小劑量即復(fù)寧組3月內(nèi)共5例發(fā)生急性排斥，1周內(nèi)無急性排斥，3例發(fā)生于1月內(nèi)，其中4例經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)。ALG-P組及小劑量即復(fù)寧組與對照組相比，急性排斥發(fā)生率降低，急性排斥發(fā)生后經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)率增加(P＜0.05);小劑量即復(fù)寧組與ALG-P組相比，急性排斥發(fā)生率降低(表5)。術(shù)后3月至1年，對照組共3例發(fā)生急性排斥，ALGP組及小劑量即復(fù)寧組各2例發(fā)生急性排斥，三組間無明顯差異，經(jīng)抗排斥治療各有2例發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

DGF發(fā)生情況 ALG-P組及小劑量即復(fù)寧組DGF發(fā)生率明顯低于對照組，而小劑量即復(fù)寧組又低于ALG-P組(表5);對照組DGF經(jīng)治療后逆轉(zhuǎn)3例(50%)，ALG-P組逆轉(zhuǎn)3例(75%)，小劑量即復(fù)寧組逆轉(zhuǎn)1例(100%)，DGF發(fā)生后逆轉(zhuǎn)率ALG-P組及小劑量即復(fù)寧組高于對照組(P＜0.05)。

感染率 術(shù)后3月內(nèi)各組具體感染率及發(fā)生部位見表5、6。各組感染發(fā)生情況無明顯區(qū)別，其中每組各2例確診為巨細(xì)胞病毒(CMV)感染;術(shù)后3月至1年，對照組感染8例，ALG-P組9例，小劑量即復(fù)寧組7例，各組無明顯區(qū)別。感染患者經(jīng)積極抗感染及其他對癥支持治療，每組各1例死亡，其他患者好轉(zhuǎn)。

過敏反應(yīng)、白細(xì)胞和血小板的變化 ALG-P組及小劑量即復(fù)寧組過敏反應(yīng)及血小板減少情況高于對照組，經(jīng)積極治療后均明顯好轉(zhuǎn);ALG-P組與即復(fù)寧組相比無明顯區(qū)別。術(shù)后3月至1年，各組血小板、血白細(xì)胞相比無明顯區(qū)別。

表5 三組患者術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的比較［n(%)］

表6 三組患者術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生感染的比較

討 論

多克隆抗體作為免疫誘導(dǎo)藥物在腎移植中的應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)已被國外許多移植中心所采用［3］，其主要作用有:(1)延遲首次急性排異反應(yīng)或減輕排斥反應(yīng)，病理變化較易逆轉(zhuǎn);(2)增加有功能移植腎的存活，尤其對人類白細(xì)胞抗原(HLA)抗原錯配率高的受者有益，使用多克隆抗體誘導(dǎo)治療，還可減少鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑(CNI)劑量，減少藥物的腎毒性［4-11］;(3)在使用多克隆抗體的同時(shí)，可酌減糖皮質(zhì)激素的用量，從而減少激素引起的不良影響［12］。

CD4+T淋巴細(xì)胞是啟動排斥反應(yīng)的重要細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞通過直接或間接途徑識別由抗原遞呈細(xì)胞(APC)遞呈的移植抗原，啟動移植排斥免疫應(yīng)答［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)外周血T淋巴細(xì)胞絕對值，特別是CD4+T細(xì)胞絕對值與急性排斥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)。我們將使用多克隆抗體誘導(dǎo)治療患者與未使用者相比，能更明顯降低CD3+T淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量，從而降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，延遲急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)間，增加急性排斥發(fā)生后經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)率;降低DGF發(fā)生率，增加DGF發(fā)生后逆轉(zhuǎn)率;腎功能恢復(fù)情況更好。而小劑量即復(fù)寧與ALG-P相比，術(shù)后早期清除外周血T淋巴細(xì)胞更徹底，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞，在術(shù)后1月及3月，小劑量即復(fù)寧組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率也更低，急性排斥發(fā)生后經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)率增加;DGF發(fā)生率更低，DGF發(fā)生后逆轉(zhuǎn)率增加;腎功能恢復(fù)更好。

Colovai等［14］報(bào)道由于抗胸腺細(xì)胞球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白多克隆抗體為異種蛋白，注射后可誘發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等“細(xì)胞因子釋放綜合征”，并發(fā)白細(xì)胞減少、血小板減少與急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生血清病、過敏性休克等，也可能造成過度免疫抑制而發(fā)生感染(特別是CMV感染及機(jī)會感染)與腫瘤的危險(xiǎn)性。劑量過大會導(dǎo)致上述不良反應(yīng)的增加，最佳的使用劑量和方法目前仍存在爭議。

即復(fù)寧在實(shí)體器官移植及血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用已超過25年，許多臨床研究證明即復(fù)寧在各種實(shí)體器官移植受者中的使用安全有效［15］。國外常規(guī)的誘導(dǎo)方法為4～6mg/kg［16］，Khosroshahi等［17］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，使用4～5mg/kg誘導(dǎo)治療的腎移植受者早期急性排斥反應(yīng)發(fā)生率較未使用組明顯降低。為了在降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率同時(shí)減少不良反應(yīng)，適當(dāng)減少即復(fù)寧的使用劑量是目前的使用趨勢。目前國際上關(guān)于小劑量即復(fù)寧使用的研究越來越多，Kho等［18］將40例腎移植受者分別按照總劑量為1.5mg/kg(超小劑量組)、3.0mg/kg(小劑量組)及6.0mg/kg(常規(guī)劑量組)作為誘導(dǎo)治療，并觀察外周血T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷淋巴細(xì)胞絕對值及感染、排斥等情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者腎移植存活率、感染率、排斥率及腎功能恢復(fù)情況并無明顯差異。Wong等［19］也將腎移植受者分別按即復(fù)寧總劑量 3.0mg/(kg·d)(小劑量組)與 4.5mg/(kg·d)(常規(guī)劑量組)作為誘導(dǎo)治療6月，觀察兩組間區(qū)別結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了CD3+T淋巴細(xì)胞值小劑量組較高，兩組在腎功能、感染率等方面均無顯著差異。施國海等［20］也研究發(fā)現(xiàn)小劑量即復(fù)寧在腎移植誘導(dǎo)治療中不良反應(yīng)發(fā)生率下降，且不影響療效。本研究中即復(fù)寧使用劑量為3mg/kg，是一種小劑量使用方法，小劑量即復(fù)寧組與對照組相比，在排斥反應(yīng)率下降的同時(shí)，總的感染率并未明顯增加(P＞0.05)，CMV感染率也未增加(P＞0.05)，雖然有過敏反應(yīng)發(fā)生及血小板減少情況高于對照組，但經(jīng)積極治療后均明顯好轉(zhuǎn)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)小劑量即復(fù)寧與ALG-P在腎移植免疫誘導(dǎo)治療的使用同樣安全有效。與ALG-P相比，小劑量即復(fù)寧能更明顯減少排斥反應(yīng)發(fā)生率及DGF發(fā)生率，腎功能恢復(fù)情況更好且不增加感染、過敏、血小板和白細(xì)胞嚴(yán)重下降等不良反應(yīng)發(fā)生率，可作為誘導(dǎo)治療的常規(guī)使用方法。ALG-P是國產(chǎn)抗人體胸腺細(xì)胞球蛋白，與常規(guī)劑量即復(fù)寧相比，其不良反應(yīng)少、費(fèi)用低、較適合中國國情［21］，在將來有必要開展小劑量甚至超小劑量ALG-P的臨床研究，以進(jìn)一步減輕其不良反應(yīng)，減少治療費(fèi)用。

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