徐偉健 吳建忠 胡國金 陳慧芳 湯海紅 曾金明 金方

氣虛型便秘在老年病人中非常常見，我國北京、天津和西安地區(qū)對≥60歲的老年人整群隨機抽樣調(diào)查顯示，慢性便秘比例高達15% ～20%[1]。隨著我國老年型社會的成型，氣虛型便秘的發(fā)生率有逐年上升并呈年輕化的趨勢。長期慢性便秘不僅使患者生活質(zhì)量下降，亦嚴重影響其社會功能、工作能力及心理健康。本研究擬通過探索一套療效明顯、持久的治療氣虛型便秘的方法，提高臨床對老年氣虛型便秘的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均來自2008年9月1日至2010年6月30日上海中冶職工醫(yī)院及寶山區(qū)盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科、內(nèi)科、肛腸科;采用隨機數(shù)字表法分為補中益氣丸聯(lián)合生物反饋組(治療組)、補中益氣丸組、生物反饋組、莫沙比利組等4組，每組40例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，各組患者一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。見表1。

1.2 入選標準 診斷標準按照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》關于氣虛型便秘的診斷要點。且至少滿足慢性便秘標準(羅馬Ⅲ)[2]中的兩項或兩項以上:(1)排便費力;(2)塊狀/硬便;(3)糞便未排盡感;(4)肛門直腸有梗阻或堵塞感;(5)要用人工手法幫助排便;(6)每周排便＜3次;癥狀出現(xiàn)6月，且最近3月的癥狀必須符合診斷標準;性別不限、年齡＞60歲。

表1 治療前患者一般資料比較(n=40)

排除標準:(1)發(fā)現(xiàn)結腸、直腸、盆底解剖結構異常及其他器質(zhì)性疾病者;(2)有嚴重內(nèi)科疾病、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病患者;(3)極度體虛者;(4)同時參加其他臨床研究者;(5)不能配合醫(yī)生完成研究工作者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組:予補中益氣丸(蘭州佛慈制藥股份有限公司，規(guī)格:200丸/瓶)，3次/d，每次8粒，共治療20 d;生物反饋治療:使用生物刺激反饋儀(加拿大thought公司生產(chǎn)，MyTrac Clinical型)，采用Glaze盆底表面肌電評估方法，進行前基線測試、相位性收縮測試、張力性收縮測試、耐力測試和后基線測試，對結果進行分析，主要采用Kegel訓練方法，指導并制定具體的適應不同病人情況的生物反饋訓練方案。1次/d，30 min/次，共治療 20 d。

1.3.2 補中益氣丸組:予口服補中益氣丸，方法見治療組。

1.3.3 生物反饋組:予患者生物反饋治療，方法見治療組。

1.3.4 莫沙比利組:予患者口服莫沙比利(上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠;規(guī)格:5mg/片)，3次/d，10mg/次，共治療 20 d。

1.4 療效觀察

1.4.1 觀察指標:分別觀察患者治療前后中醫(yī)癥狀、行為方式的改變，在治療前后分別使用Glazer方法對患者盆底肌表面肌電相位性收縮測試、張力性收縮測試、耐力測試的肌電峰值進行記錄和比較，評估療效。

1.4.2 療效評定標準:記錄治療前后便意、排便困難程度等11個方面的癥狀并計算積分，積分降低值=(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。以積分降低值≥90%為臨床痊愈，70%≤積分降低值＜90%為顯效，30%≤積分降低值＜70%為有效，積分降低值＜30%為無效。

行為方式問卷:記錄治療前后患者因不排便而影響生活的嚴重程度、排便頻率、每次排便時間、排便費力程度、排便量等19個方面的行為方式，并記錄積分，積分降低值=(治療前行為積分－治療后行為積分)/治療前行為積分×100%。以積分降低值≥90%為臨床痊愈，70%≤積分降低值＜90%為顯效，30%≤積分降低值＜70%為有效，積分降低值＜30%為無效。

盆底肌表面肌電:在治療前后分別使用Glazer方法記錄患者盆底肌相位性收縮測試、張力性收縮測試、耐力測試的峰值，并評估療效，評估各組間峰值提高率的差異。

1.5 統(tǒng)計方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，中醫(yī)癥狀積分、行為方式積分、盆底肌表面肌電峰值均用珋表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析;性別、有效率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組改善中醫(yī)癥狀、行為方式的有效率見表2，治療組與其他3組分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組改善患者中醫(yī)癥狀、行為方式的療效均優(yōu)于其他3組。見表2。

2.2 治療組患者盆底肌表面肌電峰值的均值提高率明顯高于其他3組(P＜0.05)見表3。

3 討論

老年性氣虛型便秘主因是脾肺氣虛，大腸傳送、推動無力所致，表現(xiàn)為面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱，不喜運動，動則多汗，雖有便意但難解出。傳統(tǒng)中醫(yī)根據(jù)“虛者補之，損者益之”的原則，以扶正補益為原則，用補中益氣丸治療氣虛者，以黃芪、白術、黨參益氣培土，調(diào)補脾胃，促進腸道蠕動，有良好的通便作用;柴胡、升麻升清降濁，使升降有序，清陽得升，濁陰得降[3]。并能強壯肌肉，消除肌肉疲勞，故可使中氣得補，脾胃健運，氣血充足而便秘解除[4]。

表2 各組改善中醫(yī)癥狀、行為方式的療效(n)

表3 治療前后各組盆底肌表面肌電峰值的均值提高率(n=40，%)

現(xiàn)代醫(yī)學觀點檢視中醫(yī)氣虛型便秘，根據(jù)其癥狀體征可歸類為功能性排便障礙。羅馬Ⅲ專家委員會將功能性便秘歸入功能性肛門直腸病中[5]，稱為功能性排便障礙(FDD)(F3)，包括盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮即盆底失遲緩(DD)(F3a)、排便時直腸推進力不足(IDP)(F3b)所引起的排便困難[6]。盆底失遲緩型多為肛管內(nèi)外括約肌功能障礙使糞便通過直腸和肛管時受阻導致排便困難。排便推動力不足是指在排便時推動力不充足，伴有(無)盆底肌反常收縮，或肛管舒張壓＜20%松弛[7]。

生物反饋訓練是將近代心理學、精神生理學與物理醫(yī)學有機結合起來，利用專門的電生理儀器將與生理活動有關的體內(nèi)的某些生物學信息加以放大處理，并通過視覺或聽覺的方式顯示出來。患者通過對這些信息的認識，有意識地調(diào)節(jié)和控制自身的生理活動，經(jīng)過反復訓練，形成生物反饋通路，通過大腦皮質(zhì)、下丘腦產(chǎn)生神經(jīng)體液變化，調(diào)整生理反應，糾正偏離正常范圍的生理活動，達到治療疾病的目的[8]。對盆底不協(xié)調(diào)運動所致便秘患者而言，生物反饋訓練是一線療法(推薦等級IIB)[9]。由于盆底表面肌電評估技術目前仍處于國際性合作研究階段。國內(nèi)報道很少，尚缺少公認的各項指標的正常參考值。國內(nèi)丁曙晴等[10]治療的有效率為71.4%，國外Rao等[11]的隨機對照研究也表明在主客觀參數(shù)改善方面生物反饋治療組(88%)明顯優(yōu)于假生物反饋組(48%)。能避免藥物不良反應，價廉，療效長久，不易復發(fā)。但其療程較長，開始鍛煉階段需每天堅持鍛煉，需有良好醫(yī)從性，最好能在醫(yī)院治療之后，在家按正確動作堅持盆底肌肉鍛煉。

本研究補中益氣丸聯(lián)合生物電反饋治療氣虛型便秘，嘗試使用盆底肌電Glazer評估法評估生物反饋的療效，并使用其肌電收縮峰值與中醫(yī)癥狀積分、行為癥狀積分的改善程度進行比較。結果顯示，中醫(yī)癥狀積分、行為方式積分總有效率分別為97.5%、95.0%，療效顯著，且各測試階段峰值提高率也較其他組明顯?？赡芘c以下因素有關:(1)補中益氣丸促進腸道正常蠕動，并能強壯肌肉，消除肌肉疲勞，促進肌肉鍛煉后肌力的恢復。(2)本研究治療療程較長，1次/d，30 min/次，共治療20 d，有研究表明，療程越長，療效越佳[12]。(3)病人多數(shù)為康復科住院病人，能每天堅持鍛煉，得到醫(yī)師的詳細、耐心的指導，且治療后能堅持按訓練時的要求繼續(xù)練習，提高了療效，為更多的老年便秘患者解除痛苦。

[1]柯美云，王英凱.老年人慢性便秘的流行病學和研究進展[J].實用老年醫(yī)學，2010，24(2):92-94.

[2]Drogsman DA.The functional gastrointestinal disord and the RomeⅢ process[J].Gastroenterology，2006，130(5):1377-1390.

[3]葉晨玉，補中益氣湯治療老年氣虛型便秘30例[J].吉林中醫(yī)藥，2007，27(9):22

[4]姚惠瓊.補中益氣湯加味治療氣虛型便秘35例[J].實用中醫(yī)藥雜志，2008，24(5):284-285.

[5]方秀才，柯美云.功能性肛門直腸病羅馬Ⅲ標準解讀[G].南京肛腸外科學術論壇資料匯編，2007:9-10.

[6]Bharucha AE，Wald A，Enck P，etal.Functional anorectal disorders[J].Gastroenterology，2006，130(5):1510-1518.

[7]郭榮，丁曙晴，丁義江，等.功能性排便障礙的生物反饋治療[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13(1):123-125.

[8]屈承瑞，孫秀蘭，黃秉憲.生物反饋和自身調(diào)節(jié)[J].國外醫(yī)學生物醫(yī)學工程分冊，1988，11(3):166-169.

[9]季新濤，丁義江.生物反饋治療便秘的現(xiàn)狀[J].結直腸肛門外科，2008 年，14(6):385-387.

[10]丁曙晴，丁義江.盆底表面肌電生物反饋在功能性排便障礙診治中的應用[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，31(5):349-350.

[11]Rao SS，Kinkade KJ，Schulze KS，etal.Biofeedback therapy(bt)for dyssynergic constipation-randomized controlled trial[J].Gastroenterology，2005，128(6):1851.

[12]林琳，姜柳琴.老年人慢性便秘的非藥物治療[J].實用老年醫(yī)學，2010，24(2):104-106.