王志敏

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院普外科， 四川 成都 610081)

膽囊結(jié)石是臨床常見病及多發(fā)病，約有10%－18%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石［1］。腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)治療膽總管結(jié)石，是臨床常用的一種微創(chuàng)治療方法，但術(shù)后為了避免膽管一期縫合后膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥，常放置T管引流。T管引流時(shí)間長及并發(fā)癥較多，一直有學(xué)者不斷尋找替代T管引流的方法，如逆行經(jīng)肝膽道引流［2］、經(jīng)膽囊管探查引流［3］、不置引流的膽總管切口原位縫合［4］以及順行膽道支架引流［5］等。2009年7月至2011年7月期間，我們將自行脫落的膽道支架應(yīng)用于腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)中，取得了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年7月至2011年7月期間收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者63例，其中男26例，女37例，年齡43－71歲。患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、CT、內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)或磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽總管結(jié)石，提示不同程度的膽總管擴(kuò)張。患者均有不同程度的右上腹痛，入院時(shí)43例黃疸、38例有畏寒發(fā)熱史。所有患者均無上腹部手術(shù)史和急性化膿性膽管炎。其中支架組33例，T管組30例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法:患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取仰臥頭高足低位，向左側(cè)傾斜30度，采用LC四孔法，CO2建立氣腹，壓力為12mmHg，置鏡后全面探查腹腔。然后解剖膽囊三角，確認(rèn)膽囊管、膽囊動脈及膽總管關(guān)系，將膽總管游離，緊靠膽囊上鈦夾。常規(guī)切除膽囊，然后用細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)膽總管后，縱行切開前壁約1cm(位置選擇在膽囊管與膽總管交匯處)，吸出膽汁，妥善止血，在切口周圍放置小方紗布一塊，以防泥沙樣結(jié)石掉入腹腔，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可用取石鉗將其取出放入標(biāo)本袋。自劍突下Trocar置入5mm的纖維膽道鏡，在纖維鏡監(jiān)視器下，循膽總管切口進(jìn)入膽總管，通過膽道鏡進(jìn)水孔向膽管內(nèi)注入生理鹽水，使膽管張開有利于探查。探查肝內(nèi)膽管及膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)套住取出，結(jié)石過大或嵌頓緊密者，可用常規(guī)膽道取石鉗試取或用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或用鈥激光粉碎結(jié)石后取出。對于小的泥沙樣小結(jié)石，可用大量生理鹽水沖洗，經(jīng)膽道或腸道排出。術(shù)中取出的結(jié)石，要及時(shí)放入收集袋中，以免散落遺漏于腹腔。支架組:直視下將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管、十二指腸乳頭，直至十二指腸內(nèi)，然后將膽道鏡退出，將長約10cm末端帶有吸收線環(huán)的自行脫落膽管支架，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入膽管遠(yuǎn)端，并確認(rèn)支架通過十二指腸乳頭，退出導(dǎo)絲。將吸收線環(huán)間斷縫合膽總管切口，邊距及針距均為1.5mm，常規(guī)檢查有無滲漏。T管組:采用乳膠“T”管，置入后用可吸收線間斷縫合膽總管。

1.3 觀察指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及結(jié)石殘留率、置管時(shí)間、膽漏，術(shù)前及術(shù)后1周肝功能等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，百分率比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較:支架組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間與T管組比較存在差異(P＜0.05)，兩組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后一般情況比較:兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率和膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是支架組置管時(shí)間短于T管組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周肝功能比較:兩組患者術(shù)前肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1周，兩組患者肝功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周肝功能比較

3 討論

3.1 T管引流的局限性:膽總管切開取石術(shù)，如果采用一期縫合，術(shù)后發(fā)生膽管狹窄、結(jié)石殘留和膽漏的風(fēng)險(xiǎn)幾率高。1908年，Kehr介紹了經(jīng)典的T管引流方法，一直在臨床廣泛應(yīng)用，多年的實(shí)踐證明，T管引流很大程度上減少膽總管切開大的并發(fā)癥，但是，也有自身的不足:①T管長時(shí)間引流，壓迫膽管，可能造成損傷和出血;②拔除T管是可能導(dǎo)致膽總管狹窄和出血;③T管引流時(shí)間長，可導(dǎo)致大量膽汁和電解質(zhì)的丟失，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，影響患者的恢復(fù)，延長住院時(shí)間;④引流過程中，如果T管脫落，可能導(dǎo)致膽汁性腹膜炎;⑤T管本身是一種異物，有誘發(fā)結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn);⑥T管壓迫十二指腸或橫結(jié)腸，可能引起腸漏。

3.2 支架引流的優(yōu)勢:隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和設(shè)備的更新?lián)Q代，傳統(tǒng)的開腹膽總管切開探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石逐漸被腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)所取代，有望成為外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［6］。然而，目前腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)后較多的還是T管引流，可以有效膽道減壓、防止膽漏、支撐膽道防止狹窄及術(shù)后處理膽道殘余結(jié)石等。但是，由于腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)創(chuàng)傷小，T管竇道的形成時(shí)間較晚，延長了帶管時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率等。我們采用自行脫落膽道支架［7］，有效克服了上述問題。如本研究通過對63例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析比較，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、膽漏發(fā)生率、結(jié)石殘留率及術(shù)后1周肝功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是支架組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和置管時(shí)間均少于T管組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。自行脫落膽道支架用軟質(zhì)富彈性的醫(yī)用聚氨脂導(dǎo)管制作，支架末端起固定作用的快吸收線在膽汁中9－14d時(shí)的張力降為0支架失去固定后可自行脫落;在十二指腸腔內(nèi)的豬尾巴環(huán)既可防止支架逆行進(jìn)入膽道，又可被腸蠕動和食糜所推動而使支架按期脫入腸道排出;軟質(zhì)的支架在腸道運(yùn)行中也不會扎傷腸壁［7］。通過對本組資料的回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自行脫落支架具有以下優(yōu)點(diǎn):①支架管體側(cè)孔多，引流量大，有效避免膽管一期縫合后膽道內(nèi)高壓形成膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者無一例膽漏形成。②支架管可以在X線及B超下顯影，可以準(zhǔn)確掌握導(dǎo)管所在位置和脫落時(shí)間。③膽液通過支架管引流，直接進(jìn)入腸道，有效避免了T型管引流，將膽液引流排出體外，可能造成水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。④避免了T管意外脫管或拔管后膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤支架引流可以一期完成，操作簡便、易掌握，并且達(dá)到了與腹腔鏡單純膽囊切除一樣的微創(chuàng)及T管相同的膽管減壓引流效果［8］。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng):首先，掌握自行脫落膽道支架內(nèi)引流術(shù)的適應(yīng)癥:①膽總管結(jié)石診斷明確，無肝內(nèi)膽管結(jié)石;②膽管粘膜光滑或炎癥輕微;③膽總管內(nèi)徑8mm以上;④經(jīng)膽道鏡檢查確認(rèn)已取凈結(jié)石，且結(jié)石非泥沙狀，無絮狀物殘留，膽總管下端通暢，無膽管狹窄，膽道鏡下乳頭開閉良好，無明顯水腫。其次，還要有熟練的腹腔鏡下切開與縫合技術(shù)，及豐富的膽道鏡操作經(jīng)驗(yàn)。本文不足之處，就是采用支架還是T管引流，主要取決于術(shù)中所見膽管內(nèi)結(jié)石及炎性絮狀物，所以沒有隨機(jī)分組。

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［5］張楷，王浩煒，吳浩榮，等.應(yīng)用膽道內(nèi)支架行腹腔鏡膽總管可行性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(1):21－23.

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［7］田明國，張培建，何玉泉，等.自行脫落膽道支架在膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(2):162－165.

［8］陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告［J］.中華普通外科雜志，2004，19(2):82－84.