馬朝暉，李鐵林，黃 燕，李貴福，黃勝平，白小欣，羅望池，尤勁松，朱吉祥，張燕婷

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）具有發(fā)病突然、高致死率及致殘率的特點。目前顱內動脈瘤的治療已進入“微侵襲治療時代”，顯微外科手術和介入療法已成為常規(guī)，手術的成功率和安全性大大提高［1］。但手術并不能解決出血對于機體的打擊，蛛網膜下腔出血存在諸多的并發(fā)癥，特別是急性或者遲發(fā)性的腦血管痙攣可以引起嚴重的神經功能缺損，甚至死亡［2］。2005年3月—2009年12月采取中西內外結合治療aSAH288例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 288例中男113例（39.2%），女175例（60.8%）。年齡52.86歲±13.41歲。前交通動脈瘤78例（27.1%），左側頸內動脈后交通動脈瘤39例（13.5%），右側頸內動脈后交通動脈瘤30例（10.4%），左側大腦前動脈瘤5例（1.7%），右側大腦前動脈瘤6例（2.1%），左側大腦中動脈瘤21例（7.3%），右側大腦中動脈瘤24例（8.3%），左側大腦后動脈瘤1例（0.3%），右側大腦后動脈瘤2例（0.7%），基底動脈瘤18例（6.3%），左側椎動脈瘤10例（3.5%），右側椎動脈瘤7例（2.4%），左側頸內動脈瘤20例（6.9%），右側頸內動脈瘤27例（9.4%）。入院時CT-Fisher分級0級6例（2.6%），1級130例（45.1%），2級74例（25.7%），3級56例（19.4%），4級22例（7.6%）。入院時HUNT-HESS分級1級96例（33.3%），2級99例（34.4%），3級55例（19.1%），4級34例（11.8%），5級4例（1.4%）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 采用單純彈簧圈填塞術106例（38.5%），球囊輔助彈簧圈栓塞術49例（17.8%），支架輔助彈簧圈栓塞術16例（5.8%），翼點入路開顱夾閉術66例（24%），載瘤動脈閉塞術4例（1.5%），液體栓塞劑動脈瘤栓塞術3例（1.1%），球囊結合支架輔助彈簧圈栓塞術2例，雙導管輔助彈簧圈栓塞術及帶膜支架動脈瘤栓塞術各1例，行全腦血管造影術未行手術者27例（9.8%），未行全腦血管造影術及手術者13例（4.5%）。

西醫(yī)內科治療常規(guī)給予降壓、止血藥、鎮(zhèn)靜、脫水、腦保護治療、3H療法等措施。

1.2.2 中醫(yī)診治方案

1.2.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內科學》“中風病”。中風病陰陽類證診斷標準：參考國家十五課題“中風病綜合治療方案的研究”。陽類證：除中風病主癥外，常兼以下癥狀三項或以上：面赤身熱；煩躁甚則躁擾不寧；口苦咽干；舌質紅；舌苔黃；脈象弦數或滑數。陰類證：除中風病主癥外，常兼以下癥狀三項或以上：面白唇暗，靜臥不煩，口咽不苦，舌質暗或淡，舌苔薄白或白膩，脈弦細或滑。

1.2.2.2 中醫(yī)治療方案

陽類證，治療原則：清熱平肝，破瘀滌痰，通腑醒神。中成藥：腦脈2號膠囊（益腦脈膠囊）口服，一次（1～2）粒，一日3次；清開靈針／醒腦靜，靜脈輸注，一次20mL～40mL；安宮牛黃丸口服，大丸每次1丸，小丸每次2丸，病重者每日2次～3次，小兒酌減，不宜久服；通腑醒神膠囊口服，一次（3～4）粒，一日3次。方藥：腦脈2號方加減?；舅幬锝M成：地龍干、天竺黃、水牛角、龍膽草、虎杖、牛膝等。加減：以肝陽暴亢，癥以眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒為主者，合天麻鉤藤飲加減；以痰熱腑實，癥以腹脹便干便秘為主者合星蔞承氣湯加減；以陰虛風動，癥以煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心汗，舌紅絳，苔少或無苔，脈細弦或細弦數為主者，合鎮(zhèn)肝熄風湯加減。如出現熱閉，癥見神昏或昏聵，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，頸背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數。合羚羊角湯加灌服或鼻飼安宮牛黃丸。特色療法：清腦藥枕，外用，一日枕6h～12h，每（3～4）周換藥一次，一個月為一個療程。清熱洗劑。針灸：石氏醒腦開竅針法。

陰類證，治療原則：溫陽／益氣，破瘀滌痰，通腑醒神。成藥：腦脈1號膠囊（益腦康膠囊），口服，一次（1～2）粒，一日3次；燈盞細辛針，靜脈輸注，一次6mL～12mL，5%～10%葡萄糖500 mL稀釋，一日一次；蘇合香丸口服，一次1粒，一日1次～2次，小兒酌情減量或遵醫(yī)囑；參麥針靜脈輸注，一次50mL，5%葡萄糖500mL稀釋，一日一次；通腑醒神膠囊口服，一次3～4粒，一日3次；方藥：腦脈1號方加減，基本藥物組成：北芪、當歸尾、天竺黃、全蟲、海藻、水蛭等。證以風痰瘀血，痹阻脈絡，癥見頭暈目眩，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑為主者，合化痰通絡湯加減；證以氣虛血瘀，癥見面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，有瘀斑或瘀點，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦為主者，合補陽還五湯加減；證以絡脈空虛，風邪入中，癥見手足麻木，肌膚不仁，或突然口眼歪斜，言語不利，口角流涎，甚則半身不遂，或兼見惡寒發(fā)熱，肢體拘急，關節(jié)酸痛等癥。舌苔薄白，脈浮弦或弦細為主者，合大秦艽湯加減；如出現陰閉，癥見神昏，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢厥冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。合滌痰湯加灌服或鼻飼蘇合香丸；如突發(fā)元氣敗脫，癥見神昏或昏聵，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微者，合參附湯加減。特色療法：清腦藥枕，外用，一日枕6h～12h，每3周～4周換藥一次，一個月為一個療程。清熱洗劑。針灸：石氏醒腦開竅針法。

1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析及兩兩比較，方差不齊時采用秩和檢驗。計數資料采χ2檢驗，組間構成比較采用R×C表χ2檢驗。影響療效的因素分析采用Logistic回歸及多元線性回歸分析等。

2 結 果

加用中醫(yī)治療患者預后存在明顯影響，在主要的術后并發(fā)癥中肺部感染及繼發(fā)腦梗死對預后存在顯著影響；中西醫(yī)結合治療在防治肺部感染及消化道出血較純西醫(yī)治療具有統計學意義。詳見表1～表3。

表1 影響預后的相關因素回歸分析

表2 術后主要并發(fā)癥對預后的影響

表3 中西醫(yī)結合治療與純西藥治療對預防術后并發(fā)癥的影響 例

3 討 論

3.1 aSAH的中醫(yī)診斷 aSAH的主要表現為急性起病時劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙，因其有劇烈頭痛、頸項強直等特點，故古時醫(yī)家命名“真頭痛”?！鹅`樞·厥病》曰：“真頭痛、頭痛甚，腦盡摘，手足寒至節(jié)，死”。《辨證奇聞·頭痛門》云：“人有頭痛連腦，雙目赤紅，如破如裂，所謂真正頭痛也”。但近現代大部分醫(yī)家認為，aSAH具有起病急驟、證候多端、變化迅速、預后難測等特點，與風性善行數的特征相似。約半數以上患者可出現不同程度的意識障礙，多表現為一過性意識不清，重者可昏迷、抽搐、譫妄，部分患者出現癱瘓、失語，病死率較高。后期部分患者遺留癱瘓、癲癇發(fā)作。上述臨床表現符合“中風”的證候特點，故將其歸屬為“中風”范疇。從本組的首發(fā)癥狀來看，以頭痛為主要癥狀的占62.85%，有意識障礙的占21.88%，出現肢體偏癱的只占4.51%。雖然在病名上有爭議，但是二者在病機上卻并沒有大的區(qū)別，在所謂“異病同治”?！秲冉洝烦醪教岢隽酥酗L發(fā)生的病因病機，不外乎“風”、“火”、“痰”、“氣”、“瘀”、“虛”等內容。后世醫(yī)家對中風病的病因病機論述不過是從不同角度重點強調，突出其不同的學術觀點而已。目前基本已形成了共識：病位在腦而與心、肝、腎關系密切。病理性質急性期以實證居多，恢復期多虛實夾雜。情志內傷為其最常見的誘發(fā)因素。風（肝風）、火（心火、肝火）、痰、瘀乃其重要的病理因素，常相兼互化，相互影響、互為因果。病勢危急，復雜多變，急性期心肝俱病，恢復期肝脾腎受損。若有嚴重并發(fā)癥，則可導致腦之元神敗脫，神志昏迷，甚至死亡。

劉茂才教授等將其歸入“出血中風”，認為患者素體陽盛或手術過程失血不多者，多發(fā)為陽類證，乃風火痰瘀交阻腦髓、閉阻神明清竅，中經絡、中臟腑是病邪不同程度表現；素體陰盛或手術過程失血多者，多發(fā)為陰類證，總屬氣陽不足，而致風痰（濕）瘀交結，閉阻腦脈清竅、甚至神昏，是氣陽不足，風、痰（濕）、瘀交結的不同程度表現。通過文獻研究和臨床實際，以共性為基礎，將出血中風急性期分為風火痰瘀、閉阻清竅之陽類證，以及風痰瘀血、閉阻清竅之陰類證［3］。本組結果亦表明，在aSAH的陰陽辨證中，陽類證的比例為70.2%，陽類證患者年齡較陰類證患者稍微偏小，但是無明顯差。

3.2 中醫(yī)治療對于aSAH的意義 在本組病例中，充分利用中醫(yī)整體及辨證論治的特點，治法上采取針藥并用，內外結合，成藥與湯劑并使，標本兼治的原則。在病機上多從痰瘀論治，陽類證臟腑辨證多屬肝陽化風，且蛛網膜下腔出血患者存在腦膜刺激征以及腦血管痙攣，中醫(yī)可屬“痙證”，多伴發(fā)腦積水，可為“顱內水飲”，故方藥中著重以地龍、牛膝、虎杖等解痙活血化瘀利水，天竺黃、水牛角清熱豁痰，龍膽草清熱平肝，靜脈給予清開靈針劑靜脈輸注，燈盞花素等針劑靜滴活血祛瘀，并口服通腑醒神膠囊口服以開通玄府，醒神開竅，保持大便通暢，防止憋便以誘發(fā)動脈瘤破裂。陰類證患者病情相對稍輕，多為中經絡，且患者例數不多，以女性及高齡者居多，氣血肝腎虧虛，故治療在活血化痰，通腑醒神基礎上，佐治以健脾益氣溫陽。方藥中以北芪為君，臣以當歸尾益氣養(yǎng)血通絡，佐以水蛭破瘀，全蟲熄風止痙，天竺黃清熱豁痰開竅，成藥以參麥針益氣養(yǎng)陰。aSAH患者病情多兇險，變數多，故在基本治療原則基礎上還應辨證論治以隨證加減。在術后給予石氏醒腦針法針灸，同時配清腦藥枕以及清熱洗劑等外治療法，從整體出發(fā)，多管齊下。經Logistic回歸統計分析，中醫(yī)治療對影響預后有統計學意義，在進一步分層研究后，中醫(yī)治療的預后改善主要是體現在能明顯減少主要并發(fā)癥、肺部感染及上消化道出血。

3.3 不足及展望 目前中醫(yī)治療改善預后主要體現在減少主要并發(fā)癥肺部感染及上消化道出血，對aSAH特有的主要術后并發(fā)癥遲發(fā)性腦血管痙攣（DCVS）、DIND和血栓形成引起的腦梗死、腦積水、再出血治療雖然也存在有效性，但沒有達到統計學意義。由于急性或者遲發(fā)性的腦血管痙攣可以引起嚴重的神經功能缺損，甚至死亡，所以是目前研究的熱點。國內一些醫(yī)家進行了臨床及基礎研究，認為使用活血祛瘀中藥丹參、燈盞細辛、川芎嗪及清熱化痰開竅之安宮牛黃丸、醒腦靜等可以減少DCVS的發(fā)生，縮短其病程，減輕癥狀［4-8］?？紤]本組研究為回顧性研究，納入數據多為發(fā)病急性期術后檢測TCD結果所得，且使用中醫(yī)治療組病程相對較輕（納入中醫(yī)治療組病人入院CT分級及HUNT-HESS分級均較未使用者稍高，但無明顯差異）。如采用前瞻性對照研究，全程使用TCD檢測，更能準確評估中醫(yī)藥防治DCVS的作用。

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