潘艷艷，楊金鎖，魏小利

吞咽障礙系由于腦卒中后真、假性球麻痹，使受延髓支配的肌肉癱瘓或不全癱瘓而出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水、飲食嗆咳，輕則影響患者生存質(zhì)量，重則導(dǎo)致吸入性肺炎危及患者生命。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可高達(dá)51%～73%，吞咽障礙患者有33.3%會發(fā)生誤吸［1］。電刺激療法配合針刺對腦卒中患者吞咽障礙功能恢復(fù)有一定療效，現(xiàn)對卒中患者早期針刺配合電子刺激治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年8月—2011年3月寶雞市中心醫(yī)院腦出血和腦梗死患者80例。治療組40例，男27例，女13例；年齡41歲～78歲，平均54.5歲；腦出血15例，腦梗死25例。對照組40例，男25例，女15例；年齡44歲～75歲，平均56.1歲；腦出血17例，腦梗死23例。兩組患者均隨機(jī)入選，在年齡、性別、病變性質(zhì)等各方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40歲～80歲，符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)。排除昏迷、病危、心臟或肝腎等重要臟器功能衰竭，帶有心臟起搏器或其他植入式電極、腫瘤、出血傾向、不能配合治療等，洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)未達(dá)3分。延髓麻痹標(biāo)準(zhǔn)參照王孝中《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，在患者病情平穩(wěn)后（一般腦梗死發(fā)病第3天，腦出血發(fā)病第5天）開始。治療組進(jìn)行針刺及電刺激治療。

針刺治療：取廉泉、舌下穴、風(fēng)府、風(fēng)池、項部夾脊穴（風(fēng)池穴下1.5寸、3寸）。廉泉：3寸毫針向舌根方向斜刺1.2寸，捻轉(zhuǎn)15s后出針；舌下穴：囑患者舌伸出上翹，或墊無菌紗布將舌拽出，2寸毫針向舌根方向刺入1寸～1.5寸，迅速出針；風(fēng)府：2寸毫針，針尖朝喉結(jié)方向進(jìn)針2寸，平補(bǔ)平瀉，得氣后即出針，不留針。風(fēng)池：3寸毫針，向喉結(jié)方向刺入1.5寸，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針20min；項部夾脊穴；3寸毫針，向橫突方向斜刺1.5寸，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針20min。每日1次，周日休息，2周為一療程，共2個療程。

電刺激治療：使用美國Chattanooga集團(tuán)Vital-Stim治療儀。雙向方波，波寬700ms，1 000Ω電荷，波幅0～25mA（±10%），小電極，連續(xù)性收縮。電極放置：①治療時患者頭部中立位，通道1將電極1、2水平排列位于舌骨上方，兩電極之間距離大于通道2電極之間距離，通道2電極放置于面神經(jīng)頰支位置，此放置方法適合治療口腔期吞咽障礙；②治療時患者頭部中立位，通道1將電極1、2緊鄰舌骨上方，水平排列，通道2將電極3、4沿正中線水平排列，最上面的電極放置于甲狀上切跡上方，最下面的電極放置于甲狀上切跡下方，此放置方法適合治療咽期吞咽障礙的患者。電極放好后打開電源，同時或交替增加兩個通道，要求患者連續(xù)反饋?；颊邥紫雀杏X刺痛，強(qiáng)度增加時刺激會更強(qiáng)，隨后有輕度燒灼感，然后是抓撓感，表明運(yùn)動收縮達(dá)到恰當(dāng)水平，保持該水平的刺激，囑患者做吞咽動作。以每個吞咽障礙治療程序?yàn)榛A(chǔ)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，循序漸進(jìn)根據(jù)患者表現(xiàn)逐步改進(jìn)食物的質(zhì)地和數(shù)量。每次治療30min，每日1次，周日休息，2周為一療程，共2個療程。

對照組僅采用針刺治療，選穴及手法同治療組。每日一次，每次30min，周日休息，2周為一療程，共2個療程。

治療安排，把針刺治療和電刺激治療有效結(jié)合，先做電刺激治療，之后及時針刺治療。

1.4 評價方法 患者治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評定?；颊叨俗?，讓患者按習(xí)慣喝下30mL溫水，根據(jù)飲水情況分級，Ⅰ級（1分）：能不嗆的一次飲下30mL溫水：Ⅱ級（2分）：分2次能不嗆地飲下；Ⅲ級（3級）：能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級（4級）：分2次以上飲下，有嗆咳；Ⅴ級（5分）：屢屢嗆咳，難以全部咽下。

1.5 療效評價 無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級～4級；治愈：吞咽障礙恢復(fù)正常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0分析。計量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對樣本率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能評分（見表1）

表1 兩組患者吞咽功能評分比較（x±s） 分

2.2 兩組患者療效（見表2）

表2 兩組患者療效比較 例

3 討 論

腦血管疾病常見并發(fā)癥有吞咽障礙，患者因吞咽障礙、飲食水返嗆等因素導(dǎo)致呼吸道感染、營養(yǎng)缺乏和水電解質(zhì)平衡紊亂、氣道梗阻、窒息，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，使患者生活質(zhì)量下降、死亡率升高、醫(yī)療費(fèi)用過高。吞咽障礙是預(yù)測卒中后3個月患者死亡率的獨(dú)立指標(biāo)［3］。臨床尚無系統(tǒng)規(guī)范的吞咽功能康復(fù)治療方案［4］。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，中風(fēng)多見于中老年人，每由精血虧虛、陽亢于上，血隨之郁乘于上，氣血上結(jié)而經(jīng)脈閉壅［5］。年老體虛，肝腎不足，水不涵木，氣血不能濡養(yǎng)舌根，以致邪阻經(jīng)絡(luò)喉舌之竅，出現(xiàn)吞咽困難。癥在咽，病在腦。本試驗(yàn)所取穴位，位于頸項部，直接或間接聯(lián)系于腦部及咽喉，刺之可充腦溢髓，通經(jīng)活絡(luò)及利咽開竅。天突、扶突與廉泉等穴，均在迷走、舌下神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，適量的針刺刺激可使麻痹的延髓周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維興奮，橫紋肌收縮，從而恢復(fù)舌咽部的隨意運(yùn)動。針刺能提高超氧化物歧化酶的活性，使機(jī)體有效地清除自由基，減輕腦組織的損害，提高腦組織的代償能力，增加腦代謝營養(yǎng)、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，修復(fù)損傷腦組織［6］。針刺局部穴位對雙側(cè)大腦皮層或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致的假性球麻痹具有雙相調(diào)節(jié)作用，能加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建。針刺治療可使上神經(jīng)元管理肌肉的功能得以恢復(fù)，提高吞咽功能。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有可塑性，在條件適當(dāng)時，只要神經(jīng)元未完全損傷，其軸索、樹突與突觸均可發(fā)芽、再生和功能重組［7］。腦損傷后，受損腦組織失去功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的功能重組過程，就是由其他的腦組織來承受受損腦組織的功能，這個過程需要反復(fù)的多元化刺激，如電刺激、各種功能訓(xùn)練等。多元化刺激比單純功能訓(xùn)練更有利于腦功能重塑。VitalStim電刺激治療屬于神經(jīng)肌肉電刺激療法，通過刺激完整的外周運(yùn)動神經(jīng)來激活肌肉活動，主要是強(qiáng)化無力肌肉，幫助恢復(fù)運(yùn)動控制。電刺激治療儀產(chǎn)生的低頻電流一般在運(yùn)動終板處使外周神經(jīng)產(chǎn)生去極化，從而引起肌肉收縮，并通過大量的重復(fù)刺激訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力，強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能，建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能［8］。

本研究中治療組患者在針刺治療基礎(chǔ)上加用VitalStim電刺激治療，療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明VitalStim電刺激治療配合針刺，可提高療效，使絕大部分患者吞咽功能改善，恢復(fù)經(jīng)口攝食，有效減少并發(fā)癥，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量，為卒中后吞咽困難的康復(fù)提供更好的治療手段。

［1］ Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on video fluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677-682.

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［4］ 史長青，劉永明，常天長.重癥腦卒中患者吞咽障礙的影響因素與治療［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24（4）：238-239.

［5］ 楊德明.何首烏善治中風(fēng)［J］.中醫(yī)雜志，2004，45（8）：571.

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