李迎春，牟方波，秦永磊，郭 鵬，徐麗梅

腦血管疾病現(xiàn)已成為我國人口第一位致殘和致死原因，糖尿病由于代謝紊亂，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，尤其是與腦梗死密切相關(guān)的頸動(dòng)脈粥樣硬化［1］。糖耐量減低（IGT）是糖尿病的前期狀態(tài)，目前對(duì)于IGT與頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究結(jié)果不一致。本研究通過對(duì)不同糖耐量階段的腦梗死患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，評(píng)價(jià)各組患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化情況，探討IGT對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年12月—2010年12月在濰坊市中醫(yī)院中風(fēng)科住院的急性腦梗死患者120例，男62例，女58例；年齡 （65.7±5.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：45歲≤年齡≤79歲；診斷符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；無噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等影響糖代謝的藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；心源性腦栓塞；合并嚴(yán)重感染或有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。挥新宰陨砻庖咝约膊』蚪Y(jié)締組織疾病患者；年齡＜45歲或＞79歲。根據(jù)病史和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)果分為糖尿?。―M）組（44例）、IGT組（35例）、糖耐量正常（NGT）組（41例）。DM與IGT根據(jù)1999年WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2 方法

1.2.1 病史與體檢 入院時(shí)記錄患者的性別、年齡、既往史［高血壓病、糖尿病、血脂異常、心臟病、卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）］，并測量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），測量患者血壓、隨機(jī)血糖。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。為排除應(yīng)激性血糖升高，所有入選患者中無糖尿病史者于發(fā)病兩周后出院前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，分別檢測0、2h血糖，有糖尿病史者加測量餐后2h血糖。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 所有入選者均進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，采用美國GE Vivid7Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。檢測雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT），取雙側(cè)頸總動(dòng)脈平均值，IMT＜1.0mm為正常；1.0mm≤IMT≤1.2 mm為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。斑塊定義：IMT＞1.2mm，管壁局部增厚隆起，向管腔內(nèi)突出為斑塊形成。斑塊積分采用Crouse等方法［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較（見表1） 3組患者性別、血壓、HDL-C、TG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與NGT組相比，IGT組和DM 組的BMI、TC、LDL-C、FPG、2hPG水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組患者臨床情況比較

2.2 頸動(dòng)脈血管超聲檢查結(jié)果（見表2） IGT組和DM組的頸動(dòng)脈IMT、斑塊檢出率及斑塊積分均高于NGT組（P＜0.05）。

表2 3組患者頸動(dòng)脈血管超聲檢查結(jié)果（x±s）

2.3 IGT組腦梗死患者IMT與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 將頸動(dòng)脈IMT與各指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示IMT與年齡（r=0.290）、TC（r=0.347）、LDL-C（r=0.403）、2hPG（r=0.425）呈正相關(guān)（P＜0．05或P＜0.01），與其余指標(biāo)未顯示出相關(guān)性。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要原因，頸動(dòng)脈IMT是用于評(píng)價(jià)早期頸動(dòng)脈粥樣硬化改變的重要指標(biāo)。有研究表明IGT對(duì)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的早期改變有重要影響。本研究通過對(duì)3組腦梗死患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，IGT組和DM組頸動(dòng)脈IMT顯著高于NGT組（P＜0.05），提示在IGT階段已經(jīng)發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化。國外研究發(fā)現(xiàn)，糖耐量減低和糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況要重于糖代謝正常者［4］。本研究結(jié)果顯示，IGT組和DM組斑塊檢出率及斑塊積分均高于NGT組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，證實(shí)了IGT與腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，IGT已經(jīng)具有了與DM相似的代謝紊亂特征，且血管事件的發(fā)生率和病死率明顯高于NGT個(gè)體［5］。本研究發(fā)現(xiàn)IGT組和DM組的TC、LDL-C、FPG、2hPG水平較NGT組顯著增高（P＜0.05），而DM組各指標(biāo)雖然高于IGT組，差異卻無顯著性，與上述研究結(jié)果一致。

Hanefeld等［6］對(duì)785例中年人高血糖與心血管危險(xiǎn)因素和頸動(dòng)脈IMT的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)餐后2h高血糖與頸動(dòng)脈IMT有更強(qiáng)的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，IGT患者的頸動(dòng)脈IMT與2hPG相關(guān)，與FPG未顯示出顯著的相關(guān)性，提示餐后高血糖與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性可能獨(dú)立于空腹血糖之外。IGT主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，進(jìn)一步證實(shí)了IGT與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。目前多認(rèn)為餐后高血糖通過損害血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，多與氧化應(yīng)激有關(guān)［7］。急性血糖升高時(shí)，葡萄糖經(jīng)由葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)高血糖使得線粒體內(nèi)產(chǎn)生過多的過氧化物，超出了細(xì)胞的抗氧化能力，造成氧化應(yīng)激狀態(tài)，激活與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的病理生理機(jī)制，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

糖代謝異?；颊咭壮霈F(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，使TC、TG、LDL-C升高而HDL-C降低，且高血糖促使LDL氧化，目前認(rèn)為氧化LDL（ox-LDL）是最重要的致粥樣硬化因子，是損傷內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的主要因子，ox-LDL不能被正常LDL受體識(shí)別，而被巨噬細(xì)胞的清道夫受體識(shí)別而快速攝取，促進(jìn)巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞，并停留在血管壁內(nèi)，沉積大量的膽固醇，致使動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成。本研究結(jié)果顯示，IGT患者的頸動(dòng)脈IMT與LDL-C顯著相關(guān)，證明LDL-C水平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生起重要作用。

在IGT階段，同時(shí)存在糖代謝異常、血脂異常、胰島素抵抗、高胰島素血癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、氧化應(yīng)激等［8］，這些因素共同作用，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

腦梗死患者在IGT階段已經(jīng)發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化改變，因此應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)，早期監(jiān)測并且有效控制血糖，減少血管事件發(fā)生，減輕腦血管病變的嚴(yán)重程度，降低患者神經(jīng)功能缺損及改善預(yù)后。

［1］ 黎宏莊，劉琴，盧莘生.頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與糖尿病合并腦梗死的關(guān)系［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13：1463-1464.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］ Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17（2）：270-275.

［4］ Pollex RL，Spence JD，House AA，et al.A comparison of ultrasound measurements to asses carotid atherosclerosis development in subjects with and without type 2diabetes［J］.Cardiovasc Ultrasound，2005，3：15.

［5］ DECIDE Study Group，the European Diabetes Epidemiology Group glucose tolerance and cardiovascular mortality：Comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria［J］.Arch Inter Med，2001，161（3）：397-405.

［6］ Hanefeld M，Koehler C，Henkel E，et al.Post-challenge hyperglycaemia relates more strongly than fasting hyperglycaemia with carotid intima-media thickness：The RIAD Study.Risk Factors in Impaired Glucose Tolerance for Atherosclerosis and Diabetes［J］.Diabet Med，2000，17：835-840.

［7］ 辛家厚，周農(nóng).餐后高血糖與腦血管?。跩］.國際腦血管病雜志，2009，17（2）：131-132.

［8］ 金文勝，潘長玉，陸菊明，等.葡萄糖耐量減低與動(dòng)脈粥樣硬化［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（2）：136-139.