閆雙勇，鄭?？?/p>

缺血性腦卒中又稱腦梗死，存活患者中有70%～80%遺留某些大腦功能障礙。本觀察將傳統(tǒng)中醫(yī)針灸推拿技術(shù)、言語治療和心理疏導(dǎo)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療方案相結(jié)合，采用前瞻性隨機(jī)對照觀察，通過180d評測與比較，探討中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療缺血性腦卒中患者的綜合功能、認(rèn)知能力、抑郁程度，改善生存質(zhì)量方面的影響及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議第3次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［1］及1993年全國腦病協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)、患者均為首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為缺血性腦梗死；年齡30歲～80歲；符合西醫(yī)腦梗死的診斷；符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷；發(fā)病1周內(nèi)入院者；有肢體功能障礙；神經(jīng)功能缺損評分在8分以上；愿意簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙所引起的偏癱；有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭或四肢癱患者；發(fā)病1周后入院者，曾患腦血管疾病且遺留功能障礙者；神經(jīng)功能缺損評分在8分以下；既往有精神病、癡呆病史患的者，聾、啞人；外省市無法隨訪者。

將2009年12月—2010年12月在山西省臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)內(nèi)科住院，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，按隨機(jī)對照表隨機(jī)分為兩組，各40例。普通組男18例，女22例，年齡62.40歲±8.10歲；規(guī)范化組男17例，女23例，年齡63.31歲±9.10歲。兩組患者性別、年齡經(jīng)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。兩組患者既往史及伴發(fā)疾病情況及治療前神經(jīng)功能缺損比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組年齡、既往史、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損等比較

1.2 康復(fù)治療方法 參考規(guī)范三級康復(fù)治療［3］，將發(fā)病到發(fā)病后30d為第一期，發(fā)病后30d～90d為第二期，發(fā)病后90d～180d為第三期。

1.2.1 普通組 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療，缺血性腦卒中患者根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定治療方案，在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。在時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。并給予下列康復(fù)治療。

良肢位：仰臥位時注意肩關(guān)節(jié)外展，腕關(guān)節(jié)背伸位，手指及各關(guān)節(jié)稍屈曲；膝和髖關(guān)節(jié)保持伸直位，膝關(guān)節(jié)下墊以軟枕，兩足底放置足托，足趾朝上。側(cè)臥時下側(cè)手臂外旋并伸直，上側(cè)手臂置于軟枕上，掌心向下，肘、腕關(guān)節(jié)伸直位；背部墊軟枕；上側(cè)膝與髖關(guān)節(jié)屈曲，用軟枕與下側(cè)腿隔開。每日兩三次，每次30 min～45min。

肢體運(yùn)動方法：由專人對患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，以Bobath療法為主，包括正確臥位的保持、定時變換體位、Bobath握手訓(xùn)練、搭橋方法、床上起坐訓(xùn)練、坐位起立訓(xùn)練等方法，同時教會家屬或陪護(hù)輔助訓(xùn)練，每日兩三次，每次30min～45min。出院后隨訪。整個訓(xùn)練注意循序漸進(jìn)，鼓勵患者做被動運(yùn)動，輔助利用健肢帶動患肢訓(xùn)練，防止異常運(yùn)動模式產(chǎn)生，促進(jìn)正常運(yùn)動模式建立，使其更加適應(yīng)日常生活的動作模式。

1.2.2 規(guī)范化組 第一期采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療的同時，待患者生命體征平穩(wěn)后1周內(nèi)盡快開展康復(fù)治療。第2期、3期根據(jù)患者的病情及功能恢復(fù)情況決定轉(zhuǎn)至康復(fù)病房繼續(xù)康復(fù)治療，或轉(zhuǎn)入加重病情，由治療師上門指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上配合下列中醫(yī)治療方法、心理康復(fù)和日常生活能力訓(xùn)練。

針灸治療：參考我院中醫(yī)針灸科針灸治療方案，根據(jù)病情辨證取穴，電針、頭針、舌針、耳針均根據(jù)需要采用，第1期，2期針刺1次／日，第3期隔天1次，針刺得氣后留針30min。

患側(cè)肢體按摩治療：①按壓穴位，上肢取內(nèi)外關(guān)、曲池、肩髃；下肢取足三里、三陰交、環(huán)跳、涌泉等穴，每穴按壓5min。②滾法，從肢體上下端依次按摩，壓力要均勻，協(xié)調(diào)有節(jié)奏，每次10min～15min。③揉按法，采用掌根從肢體遠(yuǎn)端向近端按揉，每次10min～15min，腕部動作要輕揉緩和的擺動。④順著雙側(cè)背部太陽經(jīng)上下按摩：主要采用一指禪推法直至皮膚發(fā)紅為度。第1，2期每天治療2次，第3期開始隔天治療1次。

日常生活能力訓(xùn)練：設(shè)計(jì)簡單易行的動作進(jìn)行訓(xùn)練，如擊球、拾豆子、撥算珠等，以及訓(xùn)練脫衣服、使用餐具等。第1期、2期每天治療2次，每次30min。第3期開始隔天1次，每次30 min。

語言治療：以口語表達(dá)及聽理解訓(xùn)練為主。采用中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院編制的300詞、300圖，及造句訓(xùn)練冊進(jìn)行命名、復(fù)述、聽辨別、聽理解是否題訓(xùn)練。第1期、2期每天治療2次，每次30min，每周6d，第3期開始隔天1次，每次30 min。

心理康復(fù)：針對存在的心理特征采用相應(yīng)的護(hù)理措施。采用疏導(dǎo)療法，對患者動之以情，曉之以理，導(dǎo)之以行，給予心理上的支持，使抑郁情緒得以調(diào)整。根據(jù)其具體情況幫助和指導(dǎo)患者提高自護(hù)能力，適應(yīng)已經(jīng)改變了的生理狀態(tài)。對患者人際交往功能的缺陷及應(yīng)對功能的不足，制定有關(guān)對策程序如做好家庭及社會支持系統(tǒng)的工作，充分地給予理解和關(guān)愛?；蚨ㄆ诮M織患者分小組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和交流訓(xùn)練體會，使其產(chǎn)生認(rèn)同感。心理康復(fù)第1期，2期每周2次，每次30min。第3期開始每周一次，每次30min。

1.3 評定指標(biāo)及方法 兩組連續(xù)治療半年后結(jié)束觀察，分別于在治療后30d，90d，180d進(jìn)行記錄神經(jīng)功能缺損評分［3］，日常生活活動能力評定［4］，殘障功能評價［2］，漢語失語檢查［5］，精神狀態(tài)的測定［6］，智力測定［7］及生存質(zhì)量評定［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，進(jìn)行q檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分（見表2） 經(jīng)q檢驗(yàn)，兩組治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但規(guī)范化組在改善神經(jīng)功能缺損方面優(yōu)于普通組。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（x±s）分

2.2 兩組日常生活活動能力評分（見表3） 經(jīng)q檢驗(yàn)，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但規(guī)范化組在改善中風(fēng)患者日常生活活動能力（ADL）方面優(yōu)于普通組（P＜0.05）。

表3 兩組日常生活活動能力比較（x±s）分

2.3 兩組社會功能評價結(jié)果（牛津殘障評分，見表4） 經(jīng)q檢驗(yàn)，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），規(guī)范化組在改善中風(fēng)患者社會功能方面，牛津殘障評分（OHS）高于普通組（P＜0.05）。

表4 兩組牛津殘障評分（x±s）分

2.4 兩組漢語失語檢查結(jié)果（見表5） 經(jīng)q檢驗(yàn)，兩組治療后均較治療前有改善（P＜0.05），但規(guī)范化組在改善方面優(yōu)于普通組。

表5 兩組漢語失語檢查比較（x±s）分

2.5 兩組漢密頓抑郁量表測定（HAMD）（見表6）

表6 兩組漢密頓抑郁量表測定比較（x±s）分

2.6 兩組 Wechsler成人智力量表手冊（WAIS RC）測定（見表 7）

表7 兩組Wechsler成人智力量表手冊（WAIS RC）測定比較（x±s） 分

2.7 兩組生存質(zhì)量評定（WHOQOL-BRE）結(jié)果（見表8）

表8 兩組生存質(zhì)量評定比較（x±s）分

3 討 論

多種療法配合的綜合性治療是缺血性腦卒中患者肢體康復(fù)的必然發(fā)展趨勢，這其中包括運(yùn)動療法及針灸、功能性電刺激、生物反饋、部分減重的步行運(yùn)動等現(xiàn)代康復(fù)手段、中藥湯劑、針灸療法等祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療措施。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在中風(fēng)病的綜合康復(fù)治療上具有一定的優(yōu)勢，常用方法有針灸推拿、湯藥、精神調(diào)理等，尤其以針灸治療的研究和應(yīng)用最多。

本觀察將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中的方法與傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸推拿技術(shù)、言語治療和心理疏導(dǎo)相結(jié)合綜合地運(yùn)用于缺血性腦卒中的治療，建立缺血性腦卒中的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范法治療方案，在神經(jīng)功能缺損改善程度、日常生活活動能力、殘障功能改善程度，漢語失語改善程度，精神狀態(tài)，智力水平及生存質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于目前的單純西醫(yī)治療方法。中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療缺血性腦卒中強(qiáng)調(diào)重視康復(fù)、推拿、針灸、教育在該病治療中的作用，強(qiáng)化了早期康復(fù)、規(guī)范護(hù)理和科學(xué)教育的精神［9，10］，從多途徑、多靶點(diǎn)對腦卒中進(jìn)行綜合干預(yù)，不但可以提高臨床療效，還可增進(jìn)患者、家屬與醫(yī)生、護(hù)士的有效溝通［11，12］，并能相互理解，融洽醫(yī)患關(guān)系，甚至總體上可節(jié)省費(fèi)用，因此值得加強(qiáng)在中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療缺血性腦卒中方面的進(jìn)一步研究。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

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