李 嬌，楊萬章

失眠又稱睡眠障礙，表現(xiàn)為持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間睡眠的質(zhì)和（或）量不佳，主要包括入睡困難、經(jīng)常轉(zhuǎn)醒、似睡非睡、多夢(mèng)等［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，每年大約有33%的人出現(xiàn)過睡眠障礙，有17%的人為嚴(yán)重失眠，并且近年來失眠患者有年輕化趨勢。失眠已成為值得關(guān)注的社會(huì)問題［3］。本文采用循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）方法，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并從臨床療效和不良反應(yīng)兩方面對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西藥治療失眠癥進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random controlled trials，RCTs）或臨床半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)資料。

1.2 資料來源 維普資訊中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中1989年—2011年收錄的文獻(xiàn)，及中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1994年—2011年收錄的文獻(xiàn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。觀察對(duì)象：失眠患者年齡、性別、病情輕重不限。干預(yù)措施：各種治療失眠的中藥湯劑／中成藥+西藥。對(duì)照藥物：西藥。其治療開始的時(shí)間、療程、劑量、給藥途徑不限。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有明確來源的療效標(biāo)準(zhǔn)，用臨床有效和無效等級(jí)資料的人數(shù)作為療效判定指標(biāo)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；單用針灸、推拿、氣功、食療等其他非“中藥治療”的文獻(xiàn)；個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、綜述、實(shí)驗(yàn)研究等文獻(xiàn)；中西醫(yī)結(jié)合與中藥對(duì)照的臨床研究文獻(xiàn)；重復(fù)報(bào)道；其他基礎(chǔ)疾病伴隨失眠的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。

1.4 檢索策略 電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CGFD）（1994年—2011年）和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（CSTJ）（1989年—2011年）。在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫以失眠或不寐為主題詞，以“中西醫(yī)結(jié)合”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索；在中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫以關(guān)鍵詞“失眠+不寐+不寐證+失眠癥”和“中西醫(yī)結(jié)合”進(jìn)行檢索。在文中含有“隨機(jī)”、“分組”即視為RCT。

1.5 資料提取與質(zhì)量評(píng)定 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)選擇和資料提取工作，而后進(jìn)行交叉核對(duì)，若遇不一致的文獻(xiàn)則進(jìn)行復(fù)核，通過討論解決，必要時(shí)向相關(guān)專家咨詢。同一臨床試驗(yàn)發(fā)表的文章作一篇文章處理。是否采用盲法不限。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1分～5分（2分及以下為低質(zhì)量研究，3分及以上為高質(zhì)量研究）。非盲法的交替分配半隨機(jī)試驗(yàn)未報(bào)告退出失訪病例及退出原因者計(jì)為0分。隨機(jī)分配方案隱藏采用Cochrane手冊(cè)［3］報(bào)告的計(jì)分方法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 4.2.10軟件分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（OR）為統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量資料采用權(quán)重的均差為統(tǒng)計(jì)量，兩者均以95%可信區(qū)間（confidenceintervals，CI）表示。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。發(fā)表性偏倚分析繪出漏斗圖。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)概況和質(zhì)量 通過以上檢索策略檢索共檢得文獻(xiàn)262篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)15篇。15篇文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來源不同。對(duì)15篇研究的隨機(jī)對(duì)照質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，15個(gè)試驗(yàn)均為低質(zhì)量試驗(yàn)，其中有5篇報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率；僅1篇提到單盲，其余文獻(xiàn)均未涉及盲法；所有納入文獻(xiàn)均未涉及具體的隨機(jī)方案；均未報(bào)告隨機(jī)方案的隱藏；均未描述失訪及退出病例。納入試驗(yàn)的基本情況見表1；納入試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及Jadad質(zhì)量評(píng)分匯總見表2。

2.2 總有效率療效比較 15篇研究有效人數(shù)在治療組和對(duì)照組分別為867／944、430／616。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0．43，I2=1.6%，可以認(rèn)為15個(gè)研究具有同質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。Z=9．36，OR=4.45，95%CI［3.30～6.00］，P＜0.01。中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥較之單純用西藥治療具有療效優(yōu)勢。詳見圖1。漏斗圖顯示所有的點(diǎn)在OR=4.45的兩側(cè)分布不均勻，提示納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下。詳見圖2。

表1 納入試驗(yàn)的基本情況

表2 納入試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及Jadad質(zhì)量評(píng)分匯總

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥總有效率的Meta分析

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥總有效率漏斗圖

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生率的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行不良反應(yīng)的分析，Z=7．60，OR=0.20，95%CI［0.13～0.30］，P＜0.01。中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥較之單純用西藥治療可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。詳見圖3。

2.4 敏感性分析 在總有效率比較的 Meta分析結(jié)果中，逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

圖3 不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討 論

失眠作為常見的睡眠障礙癥，病理機(jī)制非常復(fù)雜，而精神情志變化導(dǎo)致大腦睡眠中樞興奮與抑制兩者動(dòng)態(tài)失衡當(dāng)是主要病機(jī)。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將失眠稱為“不寐”、“目不暝”，認(rèn)為“陽不入陰，陰陽失調(diào)”是導(dǎo)致失眠的基本病因病機(jī)。治療失眠癥，西醫(yī)通過抑制睡眠中樞興奮性的藥物治療本病，近期療效雖好，但往往有日間困倦、成癮及撤藥后發(fā)生戒斷癥狀等不良反應(yīng)［19］。中藥在治療失眠方面亦積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)，但其主要缺點(diǎn)為起效較慢。但迄今為止，以中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥的文獻(xiàn)報(bào)道多是經(jīng)驗(yàn)性的，小樣本量的，尚無嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)肯定其療效，所以有必要對(duì)其建立循證醫(yī)學(xué)模式的診療規(guī)范，進(jìn)一步探討對(duì)癥治療及中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥的方法。

本次Meta分析對(duì)1989年以來已發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和嚴(yán)格篩選，最終納入了15篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)1 560例患者。由于研究主要考慮中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥較之其他單用西藥的療效優(yōu)勢和不良反應(yīng)發(fā)生率，故治療組與對(duì)照組的其他干預(yù)措施保持一致的均納入本項(xiàng)研究。對(duì)15篇文獻(xiàn)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量分析表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥療效優(yōu)于單用西藥治療，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。從森林圖中可看出本研究分析結(jié)果95%可信區(qū)間范圍廣，說明本次研究納入的樣本含量仍較少，從而使結(jié)果的精確性和檢驗(yàn)效能較低。此外，雖然納入的所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但隨機(jī)分配方案的隱藏方法不明確，且大多數(shù)無盲法實(shí)施，因此可能產(chǎn)生選擇、實(shí)施和結(jié)果測量偏倚，從而影響了結(jié)果及其論證強(qiáng)度。從漏斗圖可看出，文獻(xiàn)存在潛在的發(fā)表偏倚，而本研究納入的文獻(xiàn)不包括灰色文獻(xiàn)，也缺乏外文文獻(xiàn)，故存在發(fā)表偏倚的可能性更大。

目前報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究普遍質(zhì)量偏低，尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)，為臨床應(yīng)用和科學(xué)決策以及科學(xué)研究提供最佳證據(jù)。

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