繆新偉，李正元，姚 樂，朱嬌玉，周學(xué)春

急性缺血性腦卒中（腦梗死）是急診常見的腦血管病，在中醫(yī)屬“卒中”，可分為氣虛血瘀，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾（痰熱風(fēng)擾型），內(nèi)閉外脫三種類型［1］。2010年5月—2011年6月，采用中西醫(yī)結(jié)合辨證分型方法治療缺血性腦卒中50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇急診科、神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病48h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者80例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組50例男28例，女22例，年齡38歲～84歲，平均74.3歲。其中氣虛血瘀型26例，痰熱風(fēng)擾型17例，內(nèi)閉外脫型7例。屬小動(dòng)脈閉塞型22例，大動(dòng)脈粥樣硬化型10例，心源性栓塞型3例，不明原因型15例。神經(jīng)功能缺損評(píng)分，輕度（0～15分）24例，中度（16～30分）19例，重度（31分～45分）7例。伴發(fā)疾病積分5.8分±3.2分，既往史積分6.5分±3.5分。對(duì)照組30例男17例，女13例，年齡43歲～86歲，平均75.8歲。氣虛血瘀型16例，痰熱風(fēng)擾型10例，內(nèi)閉外脫型4例。屬小動(dòng)脈閉塞型13例，大動(dòng)脈粥樣硬化型5例，心源性栓塞型2例，不明原因型10例。神經(jīng)功能缺損評(píng)分，輕度15例，中度11例，重度4例。伴發(fā)疾病積分5.6分±3.4分，既往史積分6.4分±3.1分。急性缺血性腦卒中診斷和病因分型按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］。神經(jīng)功能缺損、伴發(fā)病和既往史評(píng)分按照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［3］。中醫(yī)分型按照《中醫(yī)急診學(xué)》方法［1］。本次研究不選擇無癥狀性缺血性腦卒中，其他明確原因型，采用溶栓方法治療的患者，對(duì)本次使用藥物有反應(yīng)患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損、伴發(fā)病和既往史無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療，口服腸溶阿司匹林每天一次；奧扎格雷鈉針劑80mg，丹參注射液20mL，分別加入生理鹽水或5%葡萄糖250mL，每日一次靜脈輸注。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療。治療組除基礎(chǔ)治療外，氣虛血瘀型加黃芪注射液20mL；痰熱風(fēng)擾型加痰熱清20mL；內(nèi)閉外脫型，閉證加醒腦靜注射液20 mL，脫證加參附注射液50mL或參麥注射液40mL，分別加入生理鹽水或5%葡萄糖250mL靜脈輸注。兩組按需要選擇控制血壓、血糖、降低顱內(nèi)壓、抗感染等對(duì)癥治療。以10d為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 觀察兩組治療一個(gè)療程前后臨床療效。全血黏度、血漿黏度、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化。CRP測定采用散色比濁法，儀器為芬蘭ORION公司快速測定儀。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效，痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1級(jí)～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少低于17%或增加或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，臨床療效采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效（見表1）

表1 兩組療效比較

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)（見表2）

表2 兩組血液流變學(xué)比較（x±s） mPa·s

2.3 兩組CRP水平（見表3）

表3 兩組CRP比較

3 討 論

急性缺血性腦卒中（腦梗死）在中醫(yī)屬卒中范疇，其病機(jī)是氣血逆亂，風(fēng)火痰瘀為患，導(dǎo)致腦脈痹阻。依據(jù)腦髓神機(jī)受損程度和有無神識(shí)昏蒙中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分。如竅絡(luò)閉塞，神明伏匿則生閉、脫危證。在急診臨床治療缺血性腦卒中時(shí)應(yīng)該遵循中醫(yī)理論，進(jìn)行辨證施治。《中醫(yī)急診學(xué)》把卒中分為氣虛血瘀、痰熱風(fēng)擾和內(nèi)閉外脫型，并根據(jù)不同類型采取益氣活血、化痰熄風(fēng)、開閉固脫等方法［1］。這種分型和治療方法較適用急診臨床的應(yīng)用。在藥物選擇方面，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，目前可用于急診治療缺血性腦卒中的中藥針劑很多，雖然從西醫(yī)藥理方面認(rèn)為這些針劑都可用于臨床，但如果能結(jié)合中藥的藥理藥性辨證運(yùn)用于臨床，可取得更好效果。本次研究采用黃芪注射液，黃芪為治療氣衰血虛之要藥，并有治頭風(fēng)的作用，藥理上有利尿、強(qiáng)壯、降血壓、擴(kuò)血管的作用［4］。著名方劑補(bǔ)陽還五湯重用黃芪，功用補(bǔ)氣活血通絡(luò)，是中醫(yī)治療中風(fēng)偏癱的重要方劑。黃芪合用丹參含補(bǔ)氣活血之意，與補(bǔ)陽還五湯方意相同，適用氣虛血瘀型的缺血性腦卒中。痰熱清注射液由黃芩、熊膽、山羊角、金銀花、連翹提煉而成，有清熱化痰解毒作用，原用于痰熱阻肺之證，因含有熊膽、山羊角可平肝熄風(fēng)。醒腦靜由麝香、郁金、冰片、梔子組成，有開竅醒腦、涼血活血作用，用于腦脈瘀阻，更適合于閉證偏熱。參附注射液、參麥注射液都有益氣固脫作用，前者長于回陽救逆，后者長于養(yǎng)陰生津生脈，可分別應(yīng)用于陽脫、陰脫之證。本臨床研究顯示，運(yùn)用中醫(yī)辨證施治理論，采用中西醫(yī)結(jié)合辨證分型方法治療急性缺血性腦卒中療效較好。

運(yùn)用活血化瘀方法治療缺血性腦卒中有較好的抗凝、抗血小板、降低血黏度作用，對(duì)缺血性腦卒中血瘀狀態(tài)的治療效果良好。但中醫(yī)理論認(rèn)為形成缺血性腦卒中除血瘀因素外還有風(fēng)、火、痰等因素，研究熄風(fēng)、清火、化痰等方法治療缺血性腦卒中也是值得重視的課題。中醫(yī)中藥臨床和研究應(yīng)注意針對(duì)多靶點(diǎn)的治療作用。本次臨床研究顯示，運(yùn)用中醫(yī)熄風(fēng)清火化痰和開閉固脫方法，辨證分型治療缺血性腦卒中后，臨床效果得到明顯提高，同時(shí)血清CRP也降低明顯。血清CRP是一種炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白，炎癥反應(yīng)是急性腦血管病的重要病理因素。血清CRP與急性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，其測定值是判斷神經(jīng)功能受損程度、監(jiān)測病情和評(píng)價(jià)預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)［5，6］。因此，治療組血清CRP的明顯降低說明炎性反應(yīng)得到了較好控制，也提示清熱化痰、熄風(fēng)醒腦的中藥痰熱清、醒腦靜等注射液有減輕炎性反應(yīng)的作用，并且通過減輕炎性反應(yīng)達(dá)到較好治療效果。由于血清CRP與急性腦血管病的中醫(yī)類型有一定的關(guān)系［7］，痰熱風(fēng)擾型、內(nèi)閉外脫型較高，因此對(duì)血清CRP增高的痰熱風(fēng)擾、內(nèi)閉外脫類型缺血性腦卒中患者可考慮運(yùn)用清熱化痰、熄風(fēng)醒腦中藥，通過減輕炎性反應(yīng)提高臨床療效，這是值得臨床進(jìn)一步研究的一個(gè)課題。

［1］ 任繼學(xué).中醫(yī)急診學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：76-77.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：147-148.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

［4］ 江蘇新醫(yī)學(xué)院編.中藥大辭典［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1977：2038.

［5］ 華清，牛國忠，李保華.急性腦血管病患者血清C反應(yīng)蛋白的測定的臨床意義［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（7）：483.

［6］ 喬新茂，王雷，姜文洲，等.C反應(yīng)蛋白與缺血性腦卒中的相關(guān)性研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（3）：20-21.

［7］ 繆新偉.急性腦血管病C反應(yīng)蛋白與中醫(yī)類型的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（3）：193-194.