張俊平

心絞痛是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)，臨床上約1／3～2／3的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者發(fā)病前都有心絞痛發(fā)作。通常把AMI發(fā)作前48h內(nèi)反復出現(xiàn)持續(xù)時間≤15min的典型心絞痛定義為梗死前心絞痛（preinfarction anginas，PA）。臨床研究表明，AMI前48h發(fā)生心絞痛的患者與沒有發(fā)作心絞痛的患者相比，前者心肌梗死的嚴重程度較后者明顯降低。本研究旨在探討梗死前心絞痛對溶栓患者冠脈再通率、心肌損傷標志物濃度、再灌注心律失常情況及出院前的心臟事件發(fā)生率等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年8月—2011年6月于我院就診的初發(fā)AMI并于6h內(nèi)進行溶栓治療且資料齊全的患者180例。其中男102例，女78例，年齡（62±11）歲。

1.2 AMI診斷標準 至少滿足下列3條中的2條：缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不緩解；心電圖相鄰或相關至少2個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（肢體導聯(lián)）或0.2mV（胸導聯(lián)）；心肌酶升高。

1.3 排除標準 既往陳舊性心肌梗死；既往有冠脈介入術（PCI）史；有溶栓禁忌證或家屬拒絕溶栓治療；血糖控制不良，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%或有嚴重肝腎功能異常；服用任何KATP激動劑和抑制劑藥物。

1.4 方法 根據(jù)梗死前48h有無心絞痛發(fā)作將患者為兩組，梗死前48h經(jīng)歷≥1次典型心絞痛者為梗死前心絞痛組（78例），也稱為PA組。其余患者入非梗死前心絞痛組（102例），也稱為非PA（NPA）組。

1.5 溶栓方案及溶栓再通標準 所以患者均行經(jīng)脈內(nèi)尿激酶15×105U溶栓治療。溶栓再通標準：癥狀明顯改善；出現(xiàn)再灌注心律失常；ST段抬高最大導聯(lián)在溶栓開始2h內(nèi)出現(xiàn)ST段下降＞50%；肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前。其中第3項加上其余3項中任意1項即判斷為再通。

1.6 觀察指標：

1.6.1 一般觀察指標 患者入院后每隔2h測定1次CKMB、肌鈣蛋白I（cTnI），達峰后隔4h測定1次，48h后1周內(nèi)每日測定1次。動態(tài)觀察18導聯(lián)心電圖，判斷ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生率，并根據(jù)心電圖判斷ST段抬高心肌梗死的梗死部位。持續(xù)心電監(jiān)護，記錄再灌注心律失常，觀察近期心臟事件的發(fā)生。2周內(nèi)采用二維超聲心動圖測定左心室射血分數(shù)（LVEF）。記錄患者冠心病危險因素，包括早發(fā)冠心病家族史、高血壓、吸煙、肥胖。記錄發(fā)病至梗死相關動脈開通前時間。記錄住院期間藥物治療情況。

1.6.2 評估心肌梗死面積 采用Wagne等修改并簡化的用普通ECG的QRS積分作為測定心肌梗死范圍的方法，估測所有患者溶栓前梗死面積（即最初梗死面積）與溶栓后1周的心肌梗死面積（即最后梗死面積）。

1.7 統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或非配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行分析。

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、冠心病危險因素以及心肌梗死部位兩組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組溶栓后再通率、再通速率、梗死面積比較 PA組在溶栓治療后有60例達到再通標準，未再通者18例，再通率為76.9%；而NPA組僅52例達到再通標準，未再通者60例，再通率為51.0%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。并且兩組患者再通速率、心肌梗死面積差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 兩組溶栓再通率、再通速率、梗死面積比較

2.3 兩組心肌損傷標志物、心臟事件和心功能比較 PA組心肌損傷標志物峰值濃度較NPA組顯著降低，但兩組達峰時間無統(tǒng)計學意義。術后2周內(nèi)兩組均無死亡患者。左室功能不全（LVEF＜40%）發(fā)生率PA組明顯低于NPA組，分別為2.6%和13.7%。梗死后心絞痛、心源性休克、再次心肌梗死的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 兩組心肌損傷標志物、心臟事件和心功能比較

3 討 論

溶栓治療仍然是目前基層醫(yī)院急性心肌梗死患者再灌注治療的重要方法，溶栓后梗死相關動脈的再通是挽救缺血心肌組織、改善心功能的先決條件，然而血管再通率低以及血管再通導致的缺血-再灌注損傷卻給患者帶來威脅。本研究中溶栓后梗死相關動脈的再通率在PA組明顯高于NPA組，而心肌梗死面積、心肌損傷標志物濃度、重度左心功能不全的發(fā)生率在PA組明顯低于NPA組，說明PA對心肌具有保護作用，可明顯提高再通率、減輕缺血再灌注損傷。

Murry等［1］首先報道多次短暫的心肌缺血發(fā)作并迅速再灌注，并不會產(chǎn)生累積性的心肌損傷，而是可明顯地增強心肌對較長時間的持續(xù)缺血和再灌注損傷的適應。有研究認為，缺血預適應、血栓自溶、纖溶抵抗力下降、冠狀動脈側支循環(huán)的形成以及免疫炎癥反應于梗死前心絞痛的心肌保護有關［2-4］。短暫的缺血＜15min即可產(chǎn)生缺血預適應，而低于2.0min的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺血預適應。若多次短暫缺血的總持續(xù)時間超過數(shù)小時，缺血預適應即可喪失。缺血預適應存在雙時相性，即為早期階段和晚期階段，早期階段在缺血預適應后迅速出現(xiàn)，持續(xù)2h～3h，而晚期階段在缺血預適應后12h～24h再度出現(xiàn)，可持續(xù)72h或者更長的時間。其機制可能與缺血的心肌細胞釋放的腺苷、緩激肽等促進蛋白激酶C激活和轉位來激活線粒體ATP敏感K+通道，并降低線粒體內(nèi)Ca2+超載和增加ATP的合成，從而引起心肌保護的作用有關［5-7］。超過一定時間的缺血刺激，無法產(chǎn)生預期的心肌保護。Yang等［8］在兔在體心臟模型中觀察到心肌的缺血預處理有疊加效應，其機制可能為反復的缺血刺激可抑制再灌注時氧自由基堆積、中性粒細胞活化、細胞凋亡和減輕鈣超載相關，從而產(chǎn)生疊加效應，但這種效應的產(chǎn)生機制與缺血預處理的機制可能不同。梗死前心絞痛發(fā)作引起的免疫反應也可以產(chǎn)生心肌保護作用。

梗死前心絞痛的發(fā)作往往預示著冠狀動脈狹窄程度較重，冠脈狹窄造成心肌細胞血氧供需失衡促進冠脈側支循環(huán)的發(fā)生，對于心肌梗死時改善缺血區(qū)心肌細胞的血供而產(chǎn)生心肌保護作用。有研究表明，冠脈側支循環(huán)的形成與梗死前心絞痛的發(fā)作次數(shù)呈明顯正相關，因為梗死前心絞痛發(fā)作往往預示著心肌循環(huán)自身適應性調(diào)劑，梗死前心絞痛的發(fā)作次數(shù)越多，自身調(diào)節(jié)越成熟，從而證明冠脈側支循環(huán)越完善。冠脈側支循環(huán)的形成與多種因素有關，如缺血刺激及一些抗凝藥物的使用等有關［9］。冠脈側支循環(huán)與缺血預處理產(chǎn)生協(xié)同作用，共同作用于急性心肌梗死患者，提高缺血耐受性，縮小梗死面積［10］。另外，梗死前心絞痛可促進患者盡早就醫(yī)，從而提早服用抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物的應用，這些藥物的應用對于心肌梗死發(fā)生過程中血小板的聚集、斑塊的破裂產(chǎn)生一定的抑制作用，從而抑制血栓形成、減輕心肌梗死的面積。

本研究表明，梗死前心絞痛對初發(fā)急性心肌梗死患者的心臟具有保護作用，可明顯改善預后。但該研究存在一定局限性，尚需要進一步的前瞻性研究確立其在臨床應用中的價值。

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