袁納 牛濤

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，目前臨床上已被廣泛應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，兩者復(fù)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA的臨床報(bào)道較少，本文通過觀察其臨床鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 選擇60例擇期剖宮產(chǎn)，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后PCEA，年齡20～32歲，體重55～76kg。隨機(jī)分為SF組(羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼)和F組(羅哌卡因復(fù)合芬太尼)兩組，每組30例。

1.2 方法 所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)選擇L2～3為穿刺點(diǎn)，給藥后常規(guī)頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，調(diào)整感覺平面為T6～8，手術(shù)時(shí)間30～50 min，手術(shù)結(jié)束前5 min按分組不同施行PCEA鎮(zhèn)痛。參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷劑量3 ml+持續(xù)劑量2.5 ml/h+PCA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)時(shí)間48 h。SF組:羅哌卡因150 mg+舒芬太尼100μg+生理鹽水100 ml，F(xiàn)組:羅哌卡因150 mg+芬太尼0.2 mg+生理鹽水配制成100 ml。

1.3 觀察評估 分別于鎮(zhèn)痛開始后4 h、8 h、20 h、24 h、48 h，觀察并記錄以下項(xiàng):①各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果:采用10 cm視覺模擬評分法(VAS)間接評估(0分;無疼痛;1～2分:偶有輕微疼痛;3～4分:為常有輕微疼痛;5～6分:偶有明顯疼痛，但可以忍受;7～8分:為常有明顯疼痛，但可忍受;9～10分:疼痛較重，難以忍受)。②副作用:頭暈、頭痛、耳鳴、肌顫、惡心嘔吐、尿潴留等。③PCEA自控按壓次數(shù)及追加使用鎮(zhèn)痛藥情況。術(shù)后鎮(zhèn)痛綜合評級:優(yōu):術(shù)后48 h患者安靜無痛，VAS 0分;良:術(shù)后36 h感輕微疼痛，VAS1分 ～4分，PCEA自控按壓5次以內(nèi);一般:術(shù)后24 h有明顯疼痛，VAS5分～8分，PCEA按壓l0次以內(nèi);無效:術(shù)后疼痛較重，VAS9分～10分，需經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因5 ml或肌內(nèi)注射哌替啶50 mg才能緩解。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、文化程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，鎮(zhèn)痛效果:按優(yōu)良、有效(優(yōu)良-一般)無效分級，兩組進(jìn)行優(yōu)良率、有效率比較。SF組:優(yōu)良26例，一般4例，其優(yōu)良率為86.67%，有效率100%，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間在24 h以上占96.66%;F組:優(yōu)良22例，一般5例，無效3例，其優(yōu)良率為73.3%，有效率為90%，鎮(zhèn)痛時(shí)間在24 h以上占80%，兩組優(yōu)良率和有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，鎮(zhèn)痛時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。兩組患者鎮(zhèn)痛期間均無明顯的頭痛、頭暈、耳鳴、肌顫，SF組有1例惡心，F(xiàn)組有2例惡心、嘔吐，1例瘙癢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組一般資料比較

表2 2組鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后病率也在增加。因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用自控硬膜外鎮(zhèn)痛，以避免或減少發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)婦早日康復(fù)有重要的臨床意義［1］。

PCEA已廣泛用于臨床，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過低濃度的局麻藥阻滯了相應(yīng)感覺神經(jīng)的疼痛刺激傳導(dǎo)，然而，使用局麻藥同時(shí)保證能自由運(yùn)動時(shí)，其劑量則不能提供足夠的鎮(zhèn)痛［2］，因此，需輔用阿片樣藥物提高鎮(zhèn)痛效果。兩類藥物配伍可以充分發(fā)揮兩類藥物的特點(diǎn)，減少用藥劑量，減少局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，在外周與脊髓水平更有效阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)［3］。

SF是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其作用與芬太尼的作用基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，是鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的阿片類藥物，為芬太尼的5～10倍，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間更長，約為芬太尼的2倍。舒芬太尼不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對術(shù)后宮縮痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，而且毒性低，安全范圍廣，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，無組胺釋放，其時(shí)量相關(guān)半衰期顯著優(yōu)于芬太尼，具有良好的可控性。比較阿片類藥物治療指數(shù)(LE50/ED50)嗎啡為70～90，芬太尼為270～400，舒芬太尼為25000。

阿片u受體具有u1與u2兩種類型:阿片受體u1受體主要作用是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，使心率減慢，u2受體則與呼吸抑制、欣快感和生理依賴有關(guān)。舒芬太尼與u1受體結(jié)合較芬太尼具有更高的選擇性。因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強(qiáng)，而副作用較芬太尼弱。

本文研究結(jié)果顯示，SF組產(chǎn)婦VAS評分的優(yōu)良率明顯高于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而不良反應(yīng)發(fā)生率間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，舒芬太尼較芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，有利于患者術(shù)后康復(fù)，可以安全地用于剖宮產(chǎn)的術(shù)后止痛，在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

［1］黃盛輝.實(shí)用外腔神經(jīng)阻滯學(xué).第2版.北京:北京科學(xué)出版社，2001:231.

［2］管建明.羅哌卡因配伍芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(8):2894-2895.

［3］聶欣忠，李有明.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察.中國分子心臟病學(xué)雜志，2009，15(6):32-33.