趙鋒 莫懷忠 安裕文

婦科惡性腫瘤患者行廣泛子宮切除術(shù)，手術(shù)范圍廣、持續(xù)時(shí)間長，創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后疼痛劇烈，需要良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)也要求鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體的副反應(yīng)最小，對(duì)于此類患者術(shù)后采取什么樣的鎮(zhèn)痛模式最為理想，迄今為止沒有得到一個(gè)共識(shí)。本課題以經(jīng)典的阿片受體激動(dòng)藥嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛為對(duì)照，通過觀察患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸相關(guān)參數(shù)、鎮(zhèn)痛效果、副作用等指標(biāo)及風(fēng)險(xiǎn)、受益的考慮，研究舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA、舒芬太尼PCIA和嗎啡PCIA三種不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)婦科廣泛子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，從而探討對(duì)于廣泛子宮切除術(shù)患者較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行廣泛子宮切除術(shù)患者30例，ASAI-Ⅱ級(jí)，術(shù)前無心血管疾病，肺部輔助檢查、肝腎功能、凝血功能均無異常，無中度以上貧血及精神神經(jīng)病史，無阿片類藥用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)包括因硬膜外穿刺置管未成功及術(shù)中生命體征維持欠佳的患者。30例患者隨機(jī)分為硬膜外舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因(E)組、靜脈舒芬太尼(S)組、靜脈嗎啡(M)組共3組(n=10)。各組患者年齡，體重，身高，手術(shù)時(shí)間組間比較無差異。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)行心電圖、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測后，3組患者均先施行硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，T12-L1為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向上置管3 cm并固定，患者平臥后即注入2%的利多卡因5 ml，待得到確切的硬膜外阻滯效果且無脊麻征象后，硬膜外腔泵注2%利多卡因5 ml/h;隨即開始全麻誘導(dǎo):3組均用異丙酚1.5～2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，插入氣管導(dǎo)管(表面涂抹舒泰)，接Drager麻醉機(jī)(Fabius/2000)控制通氣，潮氣量10～12 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:3組均吸入七氟烷使呼吸末MAC維持0.7～0.8，維庫溴銨1～2 mg/h。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測直接動(dòng)脈血壓，中心靜脈置管后術(shù)中補(bǔ)液;心率低于50次/min時(shí)給予阿托品，收縮壓、舒張壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)給予麻黃堿。術(shù)畢前30 min靜脈給予格拉斯瓊注射液3 mg?？p皮時(shí)停止泵注利多卡因并一次性推注5 ml。

1.3 鎮(zhèn)痛方案 于手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)，啟動(dòng)患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controled analgesia PCA)。E組用(0.125%羅哌可因+0.5 μg/ml舒芬太尼)硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(總?cè)萘?80 ml)，背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。S組用(0.75 μg/ml舒芬太尼)靜脈鎮(zhèn)痛泵(總?cè)萘?50 ml)，背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。M 組用(嗎啡0.5 mg/ml)靜脈鎮(zhèn)痛泵(總?cè)萘?00 ml)，背景劑量1 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間 6 min。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后2、6、20、24 h采用雙盲法記錄以下指標(biāo):心率(HR)、血壓(SBP、MAP、DBP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、鎮(zhèn)痛藥液的用量，PCA的按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)、NRS評(píng)分(用數(shù)字0-10表達(dá)出感受疼痛的強(qiáng)度，0為無痛，5分為中度疼痛，10分為最痛，包括靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分(R-VAS)和活動(dòng)狀態(tài)下如咳嗽、體位改變時(shí)疼痛評(píng)分M-VAS)、鎮(zhèn)靜評(píng)分(0分無鎮(zhèn)靜;1分輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒;2分中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，易于喚醒;3分重度鎮(zhèn)靜，瞌睡，難于喚醒)、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、胸悶、呼吸抑制、下肢麻木、下肢運(yùn)動(dòng)障礙等副作用。

觀察結(jié)果詳見表1。

表1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SBp、DBp、MAP、HR、RR的比較，(n=10±s)

表1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SBp、DBp、MAP、HR、RR的比較，(n=10±s)

注:與M組比較，☆P＜0.05

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分的比較，(n=10，±s)

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分的比較，(n=10，±s)

注:與M組比較，P＜0.01

2 副反應(yīng)

S組1例患者于術(shù)后10 h發(fā)生頭暈，24 h發(fā)生惡心但未嘔吐;1例患者于術(shù)后6 h發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。E組有1例患者于術(shù)后6 h發(fā)生皮膚瘙癢。1例于術(shù)后2 h發(fā)生下肢麻木及運(yùn)動(dòng)障礙，1例發(fā)生惡心無嘔吐，并伴有頭暈。M組1例于術(shù)后20 h嘔吐1次，1例分別術(shù)后2、6、20 h各吐1次，并且發(fā)生頭暈、胸悶。

3 討論

研究結(jié)果顯示與嗎啡組相比，舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛、舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛其血壓更趨平穩(wěn)。其原因可能是術(shù)后舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA和舒芬太尼PCIA均較嗎啡提供了良好的鎮(zhèn)痛，靜脈給予舒芬太尼較嗎啡起效迅速［1］，舒芬太尼更迅速地緩減術(shù)后不適。

本實(shí)驗(yàn)顯示術(shù)后2 hM組心率則明顯低于S組，可能是嗎啡起效較遲，延髓迷走神經(jīng)核受興奮和竇房結(jié)受抑制，同時(shí)舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)的影響輕微的緣由。

觀察發(fā)現(xiàn)呼吸頻率:E組術(shù)后6 h明顯高于S組，術(shù)后24 h明顯高于M組。靜脈途徑給予舒芬太尼有一定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可表現(xiàn)為呼吸頻率的降低，但均可維持正常的氧飽和度，也許伴有呼吸加深的代償，或者是與術(shù)后采用持續(xù)低流量給氧有關(guān)。阿片受體包括 μ1和 μ2兩種亞型，阿片受體激動(dòng)劑與μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與 μ2受體結(jié)合產(chǎn)生呼吸抑制等副作用，而且舒芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用主要表現(xiàn)為頻率減慢，持續(xù)時(shí)間更長，劑量較大時(shí)潮氣量也減少［2］。舒芬太尼與 μ1受體結(jié)合強(qiáng)而與 μ2受體結(jié)合弱，因此鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而對(duì)呼吸抑制較輕［1］。本實(shí)驗(yàn)S組患者鎮(zhèn)痛后呼吸頻率的減慢，可能不是舒芬太尼對(duì)呼吸中樞抑制造成。舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因術(shù)后PCEA有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn):羅哌卡因的感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象，使患者獲得較低的疼痛評(píng)分的同時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)不受影響。當(dāng)然也證明嗎啡對(duì)呼吸顯著的抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。

運(yùn)用患者自控鎮(zhèn)痛模式給藥系統(tǒng)可以準(zhǔn)確地評(píng)估舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可有效地減少不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物過量。避免了需要鎮(zhèn)痛時(shí)必須依賴醫(yī)護(hù)人員的缺點(diǎn)，患者根據(jù)自身疼痛感受使用PCA自行頻繁給藥從而緩解疼痛。這樣患者自我給予的鎮(zhèn)痛藥量與感受到的疼痛強(qiáng)度相對(duì)應(yīng)，而與鎮(zhèn)痛所帶來的副反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)然臨床廣為采用持續(xù)輸注給藥。背景持續(xù)輸注給藥速率與鎮(zhèn)痛副反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)，尤其是增長了惡心、嘔吐、嗜睡及脈搏氧飽和度下降的發(fā)生率［3-6］。本實(shí)驗(yàn)S組僅有一例發(fā)生惡心，可能是患者對(duì)舒芬太尼的高敏感性所致。一例發(fā)生過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)為嗜睡，這可能與舒芬太尼的親脂性及其與組織親和力高有關(guān)，使得其快速通過血腦屏障CNS效應(yīng)很快起效［7］。E組一例患者術(shù)后2 h發(fā)生下肢麻木但不嚴(yán)重，調(diào)整背景劑量后消失。提示硬膜外鎮(zhèn)痛可以因此發(fā)生神經(jīng)性損害的風(fēng)險(xiǎn)，因此最為重要的是掌握好適應(yīng)證，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，并區(qū)別是局麻藥的阻滯作用還是神經(jīng)損害。本實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)組間關(guān)于惡心、嘔吐等副反應(yīng)發(fā)生率以及PCA次數(shù)、24 h用藥量明顯差異。

術(shù)后靜息狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分于觀察時(shí)點(diǎn)舒芬太尼組明顯低于嗎啡組，可能是由于靜脈舒芬太尼親脂性高，更易透過血腦屏障，與 μ受體結(jié)合，迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。而硬膜外聯(lián)合局麻藥和小劑量阿片類藥(舒芬太尼)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，與術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉有關(guān)，使鎮(zhèn)痛緊密銜接，患者始終保持良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)。符合相關(guān)資料顯示椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛能夠提供較完善的鎮(zhèn)痛效果。

患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛目前臨床上常采用局麻藥復(fù)合小劑量阿片類藥注入硬膜外間隙，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，阿片類藥的此種給藥途徑的常見并發(fā)癥是尿潴留和皮膚瘙癢。最重要的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制，本實(shí)驗(yàn)E組一例患者于術(shù)后鎮(zhèn)痛6 h訴說皮膚瘙癢，但不嚴(yán)重且停藥片刻即好轉(zhuǎn)。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA和舒芬太尼PCIA對(duì)于婦科廣泛子宮切除術(shù)患者均提供了較低的疼痛評(píng)分。且硬膜外鎮(zhèn)痛既改善或維持了患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提供了理想的鎮(zhèn)痛評(píng)分;且最新研究資料顯示硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕了術(shù)后免疫抑制，降低了癌癥復(fù)發(fā)率［8］。然而，硬膜外作為有創(chuàng)操作，存在穿刺成功與否、硬膜外感染、血腫以及神經(jīng)根損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)，這與操作者的熟練程度、基礎(chǔ)理論知識(shí)密切相關(guān)。這就要求我們必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及必要性，通過本實(shí)驗(yàn)評(píng)估我們發(fā)現(xiàn)其收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們推薦對(duì)于婦科廣泛子宮切除術(shù)采取舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛。對(duì)于該類手術(shù)患者術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛也是較理想的選擇。

4 結(jié)論

硬膜外舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因、靜脈舒芬太尼、靜脈嗎啡PCA三種模式對(duì)于廣泛子宮切除術(shù)患者均可有效鎮(zhèn)痛;對(duì)于廣泛子宮切除術(shù)我們推薦舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛;對(duì)于該類手術(shù)患者舒芬太尼靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛也是較理想的選擇。

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